5.4.1. Clínica

En los HSH alrededor 25% de las infecciones anorrectales son asintomáticas. En función del lugar de inoculación puede dar lugar a diferentes manifestaciones clínicas.

Tras un período de incubación de 3 a 30 días (promedio de 12 días) después del contacto pueden aparecer los tres estadios de la enfermedad dependiendo del modo de inoculación:

5.4.1.1. Inoculación genital

Primer estadio

Se manifiesta en forma de una pápula o pústula indolora que puede dar lugar a una pequeña úlcera asintomática que cura en el lapso de 7 días. A menudo pasa inadvertida (chancro fugaz) sin dejar cicatriz. En aquellos casos en los que la localización de dichas lesiones es intrauretral puede manifestarse como una uretritis inespecífica con exudado seropurulento.

En las mujeres las primeras lesiones usualmente se detectan en el cuello uterino o la parte superior de la vagina por lo que esta etapa suele pasar todavía más inadvertida.

Linfogranuloma venéreo genital A55; úlcera en el tallo del pene de 3 semanas de evolución, limpia indolora, en paciente heterosexual procedente del Senegal

Linfogranuloma venéreo genital A55; úlcera en el tallo del pene de 3 semanas de evolución, limpia e indolora, en paciente heterosexual procedente del Senegal. Adenomegalias inguimales (“bubones”) igualmente indoloras

Linfogranuloma venéreo anal A55; úlcera perianal indolora en paciente homosexual (imagen cedida por la Dra M Alsina. Servicio de Dermatología. Hospital Cínic de Barcelona)

Segundo estadio

Aparece a las 2-6 semanas del inóculo y varía en función del lugar del mismo. Si la puerta de entrada han sido los genitales externos se presentará como una linfadenopatía regional supurativa (síndrome inguinal) produciendo inflamación dolorosa de los ganglios inguinales o femorales (bubones), que generalmente es unilateral, pudiendo fistulizar en un tercio de los pacientes. En el 25% puede aparecer el “signo del surco” que resulta del crecimiento de los ganglios inguinales a ambos lados de los ganglios femorales debajo del ligamento inguinal o de Poupart. Esta es la forma de presentación del LGV clásico de los países endémicos y suele ser el motivo de consulta de los varones heterosexuales. En los HSH las infecciones genitales son raras.

Esta forma clínica ocurre solamente en el 20-30% de los casos en mujeres, ya que el lugar de la inoculación suelen ser los genitales internos por lo que los ganglios linfáticos afectados suelen ser los ilíacos. En estos casos la enfermedad se pone de manifiesto por un intenso dolor abdominal con predominio en las fosas iliacas o dolor lumbar. Con menor frecuencia, el inóculo es faríngeo; en este caso se observa una adenopatía cervical inflamatoria que puede fistulizar. Durante esta fase pueden aparecer síntomas generales reactivos tales como febrícula, escalofríos, mialgias, artralgias, meningitis aséptica, afectación cardíaca u ocular. La diseminación sistémica de la bacteria es poco frecuente y puede provocar artritis séptica, perihepatitis o neumonitis.

Linfogranuloma venéreo genital A55; linfadenitis inguinal (bubones) en un paciente homosexual (imagen cedida por la Dra M Alsina. Servicio de Dermatología. Hospital Cínic de Barcelona

Tercer estadio

Sin tratamiento, aparece la tercera etapa de la enfermedad, a menudo llamada “síndrome anogenitorectal” que se presenta con mayor frecuencia en las mujeres y que puede producir gran incapacidad. Inicialmente, los pacientes desarrollan proctocolitis, seguida de abscesos perianales, fístulas y estenosis del recto, lo que puede dar lugar a “linforroides” (hinchazón similar a las hemorroides del tejido linfático rectal obstruido). La linfangitis progresiva conduce a edema crónico y fibrosis esclerosante, lo que en última instancia puede provocar elefantiasis, estiomene (hipertrofia con enfermedad ulcerosa crónica de los genitales femeninos externos) y síndrome de la pelvis congelada; con las subsiguientes secuelas de dolor, estreñimiento y el posible desarrollo de megacolon.

5.4.1.2. Inoculación rectal

En los HSH o las mujeres donde la puerta de entrada ha sido rectal, la proctitis es la manifestación primaria de la infección a las pocas semanas del contacto sexual. Se caracteriza por la aparición de rectorragias, exudado hemopurulento, tenesmo, dolor y diarrea o estreñimiento (síndrome anorrectal).

En esta forma de la enfermedad, habitualmente no existe el síndrome inguinal dado que estos ganglios no se afectan

Se debe diferenciar de otras proctitis de etiología infecciosa (gonocócica, herpes virus, sífilis), de la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) y del carcinoma rectal. Como hemos comentado esta es la forma común de LGV en los países occidentales, propia de HSH y en muchos casos co-infectados con el VIH.