7.1.3. Manejo

Para el manejo de las ITS es fundamental contar con unidades multidisciplinares especializadas, gratuitas, anónimas y accesibles las 24 horas, para la atención de poblaciones especialmente vulnerables (López de Munain J, 2109). Estas unidades pueden dar recomendaciones sobre las intervenciones a aplicar para reducir la transmisión de las ITS y constituyen una fuente principal de información epidemiológica.

Ante un paciente con ITS, siempre debemos preguntar por prácticas sexuales de riesgo, como el número de parejas, el uso del preservativo, las relaciones homo u heterosexuales y el sexo oral o anal. También se recomienda valorar la posible coexistencia de otra ITS mediante la historia clínica y la exploración física dirigidas. En el examen inicial debe realizarse una exploración genital completa -con espéculo en la mujer-, una exploración oral detallada y una valoración general para descartar adenomegalias o visceromegalias sugestivas de afectación sistémica. Asimismo, deben recogerse muestras de exudados para examen directo y cultivo, tanto del área anogenital como de la cavidad oral y la garganta y, en la mujer, del fondo de saco vaginal y del cuello uterino. Además, se solicitarán serologías para sífilis, hepatitis B y C y VIH.

La visita debe aprovecharse para realizar educación sanitaria y recomendar el uso del preservativo. Siempre que sea posible, se intentará administrar el tratamiento en monodosis en la propia consulta para asegurar su cumplimiento. La realización rápida de pruebas diagnósticas de ITS en el punto de atención (point-of-care testing, POCT) puede facilitar el inicio precoz del tratamiento, reducir la transmisión y prevenir secuelas (Unemo M, 2017).

Las plataformas multiplex basadas en PCR permiten detectar los principales agentes causantes de ITS (Tricomonas, Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, VPH), así como realizar la detección dual de sífilis y VIH. Estas herramientas favorecen el diagnóstico precoz, la identificación de casos asintomáticos y el estudio de contactos. Además, pueden detectar resistencias bacterianas y reducir de forma notable los tratamientos inapropiados, especialmente en el caso del gonococo, cuyo manejo incorrecto puede favorecer multirresistencias bacterianas (“gonococo asesino”). La capacidad del gonococo para desarrollar resistencias antibióticas es un problema conocido desde la introducción de las sulfamidas en los años treinta. Actualmente se recomienda tratamiento dual con ceftriaxona (250 o 500 mg) más 1 g de azitromicina, lo que ayuda a prevenir resistencias y permite tratar una posible coinfección por Chlamydia o Mycoplasma (Yang J, 2019).

Las guías sobre ITS son complejas y se actualizan con frecuencia, lo que dificulta mantenerse al día. En los últimos años han cambiado las recomendaciones sobre los tratamientos, pero también sobre detección y diagnóstico. En cuanto a la sífilis, si la tasa de casos primarios o secundarios supera 4,6 por 100.000 habitantes, debe ofrecerse cribado a todas las personas en edad reproductiva. En el embarazo se recomienda realizarlo tres veces, con independencia del riesgo: en la primera consulta prenatal, durante el tercer trimestre y en el parto. También se han actualizado las indicaciones de cribado extragenital de gonorrea y clamidia en mujeres, en localizaciones como ano y faringe. Otros cambios incluyen recomendaciones recientes para tratar clamidia, gonorrea, tricomoniasis y enfermedad inflamatoria pélvica; la detección y manejo de Mycoplasma genitalium; las indicaciones de cribado del herpes genital y sus retos diagnósticos; y el diagnóstico y manejo de la varicela en mujeres y durante el embarazo (Hufstetler K, 2024).

El manejo de las ITS requiere estrategias eficaces para reducir su incidencia comunitaria. Es esencial que el paciente acuda a las visitas de control, junto con la compleja tarea de localizar a los contactos sexuales que podrían beneficiarse del cribado y del tratamiento adecuado. Las ITS también tienen implicaciones legales directas en menores de edad o ante la sospecha de agresión sexual; por ello, su abordaje exige conocer el marco legal aplicable (Pérez Mesonero R, 2024).

El Ministerio de Sanidad en España ha comunicado cifras muy elevadas y crecientes de infección gonocócica, sífilis, infección por Chlamydia trachomatis y linfogranuloma venéreo. También continúan aumentando las infecciones víricas por VIH y Monkeypox (mpox), junto con las causadas por el virus del herpes simple (VHS) y el virus del papiloma humano (VPH). Otro problema relevante es la emergencia de Mycoplasma genitalium y N. gonohrroeae resistentes. Estas infecciones se atienden principalmente en urgencias de Atención Primaria, urgencias hospitalarias e instituciones monográficas de ITS distribuidas por la mayoría de las ciudades españolas. En todos estos centros se debe disponer de pruebas microbiológicas, incluidas técnicas moleculares, y de una logística adecuada para el transporte de muestras. Aunque cualquier persona puede contraer una ITS, es importante identificar los grupos de riesgo que actúan como reservorio y dirigir a ellos intervenciones adaptadas a sus características. Las ITS también afectan a la edad pediátrica y pueden ser un marcador de abuso sexual, con implicaciones asistenciales y medicolegales (Del Romero J, 2023).

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) están causadas por distintos patógenos que pueden compartir síntomas, aunque requieren tratamientos diferentes. Por ello, las pruebas de laboratorio son imprescindibles. El diagnóstico molecular es preferible cuando está disponible, especialmente en pacientes asintomáticos. En infecciones como la sífilis, la serología aporta la mejor información sobre la evolución. Estas pruebas deberían estar disponibles en el punto de atención (point of care) para permitir un tratamiento rápido y preciso (Kahn M, 2023).

Las ITS supurativas (uretritis y cervicitis) son un motivo frecuente de consulta, especialmente en urgencias y centros especializados. Sus causas más habituales son Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG) y Mycoplasma genitalium (MG). Aunque las diferencias clínicas pueden ser sutiles, en la práctica, tras la toma de muestras, suele indicarse tratamiento antibiótico empírico según se consideren gonocócicas (UG) o no gonocócicas (UNG), atendiendo a criterios epidemiológicos, resistencias y grado de supuración. Las recomendaciones actuales desaconsejan la azitromicina como primera línea para uretritis y cervicitis, con el fin de evitar resistencias. En caso de CT se prefiere la doxiciclina 100 mg c12h durante 7 días mientras que si se trata de MG, después de un régimen inicial con 1 semana de doxiciclina, se debe añadir moxifloxacina 400 mg c24h durante 7 días más (Werner RN, 2026). El manejo correcto de las ITS supurativas exige conocer las guías nacionales e internacionales actualizadas (Català A, 2025). Las uretritis y cervicitis no gonocócicas por CT o MG pueden ser silentes u oligosintomáticas, lo que aumenta su transmisibilidad. En la mujer pueden causar cuadros genitourinarios agudos -como cervicitis o enfermedad inflamatoria pélvica- y crónicos, como dolor abdominal inferior o infertilidad. La mejora del diagnóstico de Mycoplasma genitalium ha incrementado su detección, pero la aparición de resistencias antimicrobianas complejas ha limitado las opciones terapéuticas (Joly A, 2026). Neisseria gonorrhoeae es un patógeno intracelular gramnegativo responsable de la gonorrea, caracterizada por supuración verdosa abundante de transmisión sexual. Si no se trata, puede producir complicaciones como embarazo ectópico, infertilidad y enfermedad inflamatoria pélvica. El tratamiento se basa en cefalosporinas de amplio espectro como la ceftriaxona 500 mg IM en monodosis (o 1 gr en caso de pacientes de más de 150 kg), aunque se recomienda realizar cultivo para determinar la resistencia antimicrobiana. Se investigan vacunas de aplicación selectiva en grupos de riesgo; las más avanzadas son vacunas meningocócicas B basadas en vesículas de membrana externa, que podrían ofrecer protección cruzada frente a N. gonorrhoeae. Algunos estudios muestran que la profilaxis postexposición (PEP) con doxiciclina reduce la incidencia de gonorrea a corto plazo, aunque se desconoce su impacto a largo plazo (Lewis DA, 2026).

El chancroide, causado por Haemophilus ducreyi, se caracteriza por una úlcera genital aguda de transmisión sexual asociada a “bubones” inguinales, es decir, adenomegalias inflamatorias y supurativas. Su prevalencia ha disminuido en los países de ingresos elevados, aunque se desconoce la carga real en gran parte del mundo por la falta de medios diagnósticos específicos que permitan la vigilancia etiológica. En la región del Pacífico Occidental, H. ducreyi ha resurgido como causa frecuente de ulceración cutánea crónica. Se considera posible la curación con cefalosporinas de amplio espectro, macrólidos o fluoroquinolonas. Los pacientes pueden ser tratados con regímenes de dosis única, ya sea azitromicina oral (1 g) o ceftriaxona intramuscular (250 mg). También pueden utilizarse tratamientos más prolongados, como ciprofloxacino oral (500 mg cada 12 horas durante tres días) o eritromicina base oral (500 mg cada ocho horas durante siete días) especialmente en pacientes VIH, ya que puede fracasar el tratamiento en dosis única. Los bubones pueden precisar aspiración o escisión y drenaje (Lewis DA, 2026).

Tras las infecciones virales, Trichomonas vaginalis es una de las ITS más prevalentes a nivel mundial, con unos 3,7 millones de mujeres y hombres afectados en Estados Unidos. Entre sus secuelas se incluyen mayor riesgo de adquirir VIH, cáncer de cérvix y parto prematuro. Puede diagnosticarse rápidamente mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos múltiples en diversas muestras genitales de mujeres y hombres, incluida la orina. Las infecciones recurrentes son frecuentes, por lo que se aconseja repetir el cribado a los 3 meses del tratamiento. La resistencia in vitro al 5-nitroimidazol sigue siendo baja (4,3%). En mujeres, el metronidazol en dosis múltiples (500 mg dos veces al día durante 7 días) parece más eficaz que la dosis única de 2 g. En hombres se recomienda metronidazol oral en dosis única de 2 g (Kissinger PJ, 2022).

Se han identificado más de 450 genotipos del virus del papiloma humano (VPH), una de las infecciones víricas más frecuentes en humanos. Los distintos genotipos pueden causar enfermedades benignas, como verrugas cutáneas o anogenitales; lesiones premalignas, como la neoplasia intraepitelial de pene (PIN), de vulva (VIN) i de ano (AIN) e incluso cánceres anogenitales, aunque en la mayoría de ocasiones la infección es subclínica. Es la causa más frecuente de ITS en todo el mundo. El reconocimiento precoz, la intervención adecuada, el seguimiento riguroso y la prevención, incluida la vacunación, pueden reducir de forma significativa la carga de estas enfermedades. La vacunación profiláctica en jóvenes y adultos en riesgo en países de ingresos altos ha demostrado buenos resultados, y existe un interés creciente por la vacunación postexposición (Kohli M, 2026, Swaminathan S, 2026).

Las pruebas genotípicas han generado amplias secuencias virales del VIH-1, que ayudan a comprender su patogénesis, la replicación viral persistente durante el tratamiento antirretroviral y el papel del genoma viral en la respuesta inmune del huésped. También han aportado información sobre el origen y la cronología de la pandemia, su expansión global, la dinámica de transmisión entre subpoblaciones y el impacto de las intervenciones de salud pública (Günthard HF, 2026). En el año 2025 se reorganizaron y actualizaron las guías de la Sociedad Clínica Europea del SIDA (EACS) con recomendaciones de regímenes de primera línea para adultos con VIH-1: fumarato de tenofovir disoproxilo (TDF) o tenofovir alafenamida (TAF) con lamivudina o emtricitabina (XTC), combinados con dolutegravir (DTG), bictegravir (BIC) o doravirina (DOR); o terapia dual con XTC más DTG. Para el VIH-2 se prefieren regímenes triples con un inhibidor de la integrasa de segunda generación: TAF/FTC/BIC o TDF/XTC + DTG. La sección de PrEP incorpora antirretrovirales inyectables de acción prolongada (Ambrosioni J, 2026).

Los servicios de urgencias (SU) tienen un papel relevante en la detección de ITS, hepatitis e infección por VIH, sobre todo en poblaciones con acceso limitado a la atención sanitaria habitual. Sin embargo, la falta de especialización puede aumentar los costes y favorecer la pérdida de seguimiento. En cambio, el cribado de sífilis ha mejorado, con mayor detección de casos, especialmente en personas asintomáticas. El impacto de los SU en el cribado de ITS depende de protocolos específicos, de la epidemiología local y de sistemas sólidos de derivación asistencial (Bouzid D, 2026). Las crecientes desigualdades en salud y el impacto desproporcionado de las ITS refuerzan la importancia de los SU en su detección y tratamiento. En estos servicios deben seguirse las recomendaciones de los CDC sobre detección, pruebas diagnósticas y tratamiento de las ITS (Solnick RE, 2024).

Se aconseja realizar la historia y la revisión en presencia de una enfermera u otro personal sanitario. Se debe realizar educación sanitaria sobre los métodos anticonceptivos de barrera y asegurar el cumplimiento del tratamiento, que, siempre que sea posible, debe ser en monodosis y bajo supervisión. Además, es necesario identificar y tratar a la pareja sexual para prevenir la transmisión continua. También se deberían repetir las pruebas de detección a las personas sexualmente activas a las 12 semanas del tratamiento para garantizar la curación completa.