7.1.2. Prevención

La prevención integral de las ITS se fundamenta en seis estrategias principales (Workowski KA, 2021): 1) evaluación precisa de la salud sexual, incluida la orientación sexual y la identidad de género, junto con educación y asesoramiento para prevenir las ETS, 2) vacunación preexposición frente a las ETS para las que existe vacuna disponible, 3) detección de personas con ITS, tanto sintomáticas como asintomáticas, 4) diagnóstico, tratamiento, asesoramiento y seguimiento eficaces de las personas infectadas, 5) evaluación, tratamiento y asesoramiento de las parejas sexuales de las personas infectadas, 6) profilaxis antimicrobiana preexposición o postexposición (PrEP/PEP) frente a determinadas ITS.

Se han hecho múltiples estudios de vigilancia epidemiológica para cuantificar las ITS. Permiten conocer los diagnósticos más frecuentes y los tratamientos utilizados en la práctica clínica, orientar las acciones de salud pública, planificar y priorizar recursos y definir subgrupos de riesgo. Estos estudios han mostrado que los programas preventivos deben centrarse en la localización y el tratamiento de contactos y que, en los países en desarrollo, se necesitan sistemas de vigilancia adecuados para reducir la transmisión del VIH (Catchpole MA, 1996).

Los programas de prevención primaria, orientados a evitar la adquisición de la infección, incluyen educación en salud sexual y reproductiva, campañas informativas y acciones dirigidas a grupos de riesgo. También promueven prácticas sexuales más seguras, como el uso de preservativos y espermicidas, la reducción del número de parejas sexuales y la evitación de relaciones simultáneas, además de fomentar la vacunación frente al virus de la hepatitis A y B, el virus del papiloma humano (VPH) y el virus Mpox. Sin embargo, aún no hay vacunas eficaces frente a ITS clásicas como clamidia, gonorrea, sífilis y VIH. Actualmente se valora la implementación de DoxyPEP, que consiste en administrar doxiciclina tras relaciones sexuales desprotegidas para reducir el riesgo de contraer determinadas ETS (Marcus JL, 2020). La incidencia de infección por Neisseria gonorrhoeae está aumentando en las últimas décadas, lo mismo que las resistencias de la misma a los antibacterianos. La incidencia mundial estimada es de 87 millones de casos anuales, por lo que los CDC la han clasificado como una amenaza urgente para la salud pública. Se están ensayando varias vacunas frente a N. gonorrhoeae que se encuentran en diferentes grados de desarrollo (Williams E, 2024). La prevención secundaria se centra en el tratamiento precoz de las infecciones para evitar complicaciones, secuelas y nuevas transmisiones. Debe incluir la mejora del acceso universal a la atención médica de pacientes con síntomas de ITS, la disponibilidad de pruebas diagnósticas, la gestión de contactos y la detección de infecciones asintomáticas. Los programas de localización de contactos han sido un componente central de las estrategias de –salud pública en las últimas décadas. Su objetivo es interrumpir la transmisión de las ITS y prevenir sus secuelas. La localización y el tratamiento rápido de las parejas sexuales han demostrado reducir la transmisión del VIH (Hogben M, 2016).

Para ser eficaces, los programas de prevención del VIH/ITS deben adaptarse a la etapa del desarrollo y al género, incorporar la cultura racial/étnica y reconocer la diversidad de expresiones sexuales (Kelly PJ, 2005). Los dirigidos a los adolescentes deberían primar la participación de los jóvenes e incluir el suministro de preservativos y una educación anticonceptiva. Estos programas son coste-efectivos, pero no se ha demostrado de forma concluyente que reduzcan la prevalencia de ITS en este grupo de edad (Lewis FM, 2016). Los programas de salud sexual en las escuelas también son fundamentales, ya que facilitan el acceso a los adolescentes y reducen barreras de comunicación. Están ampliamente aceptados como una vía para abordar las conductas sexuales de riesgo. En países en desarrollo, con bajos ingresos, los programas con incentivos lograron disminuir la tasa de VHS y el número de embarazos en mujeres jóvenes (Mason-Jones AJ, 2016).

Los preservativos masculinos y femeninos son la mejor tecnología de prevención tanto de embarazos no deseados como de ITS, incluido el VIH. Utilizados de forma correcta y constante, siguen siendo frecuentes en las primeras relaciones sexuales y en caso de cambio de pareja. Son un método anticonceptivo habitual en la mayoría adolescentes, son seguros y no requieren receta. Los masculinos suelen ser accesibles y tener un bajo coste. Los preservativos femeninos son más caros y menos disponibles. Aunque existen dificultades iniciales habituales para las usuarias, los avances recientes han mejorado el diseño y la calidad de estos productos para aumentar su atractivo, aceptabilidad, placer y uso (Beksinska M, 2020).

Las adolescentes y las mujeres jóvenes (y también las perimenopáusicas) necesitan más opciones para cubrir sus necesidades de salud sexual y reproductiva relacionadas con el VIH, las ITS y la prevención del embarazo. Los anillos intravaginales liberadores de fármacos son una de estas tecnologías y han despertado interés por su uso como vía de administración de PrEP frente al VIH. Las tecnologías más utilizadas incluyen los anillos de silicona con dapivirina, los anillos de poliuretano con tenofovir y los anillos con cápsulas antibióticas (Palanee-Phillips T, 2022).

También se han realizado intervenciones digitales de salud (eHealth) para prevenir VIH/ITS en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). En una revisión se incluyeron 55 artículos referidos a intervenciones web, envíos de SMS, recordatorios por correo electrónico, videoconferencias, asistencia informática, recursos multimedia, redes sociales, chats en vivo y aplicaciones móviles. Cuarenta y nueve intervenciones lograron cambios de conducta a corto plazo, pero sólo una consiguió mantener los cambios durante más de 1 año (Nguyen LH, 2019).

Una revisión de 157 estudios sobre intervenciones estructurales, conductuales y biomédicas basados en modelos matemáticos y concluyeron que las medidas evaluadas eran coste-efectivas y que tenían mejores resultados las intervenciones dirigidas a poblaciones de alto riesgo. Se concluyó que la generalización y la transferencia de los hallazgos se vería limitada por la heterogeneidad de poblaciones, escenarios y métodos (Brunner P, 2022).

La prevención combinada es una de las estrategias más completas y eficaces frente a las ITS. Integra cribado periódico, tratamiento precoz, promoción de la salud, educación sanitaria para reducir riesgos y la inmunización con vacunas frente a hepatitis A y B, VPH y Mpox, a los que en los últimos años se ha añadido la profilaxis preexposición (PrEP), postexposición (PEP), postexposición con doxiciclina (DoxyPEP). En 2012, la FDA aprobó la emtricitabina/tenofovir como profilaxis preexposición (PrEP) (Ayerdi O, 2024). Esta intervención consiste en administrar antirretrovirales a personas seronegativas con prácticas de alto riesgo para prevenir la infección por VIH. Es una medida eficaz y segura en poblaciones con mayor riesgo, como HSH y trabajadores sexuales, y forma una parte importante de la prevención combinada. No obstante, no protege frente a otras ITS. Además, su uso puede asociarse a cambios de conducta que incrementan el riesgo de ITS, como menor uso del preservativo, aumento del número de parejas sexuales, chemsex y otras prácticas de riesgo (De Loredo N, 2024). Un metaanálisis de 2018 de ocho estudios sobre PrEP observó un incremento del 25% en el riesgo de adquirir una ITS durante los primeros seis meses, del 39% en ITS rectales y de hasta el 59% en proctitis por clamidia (Nguyen VK, 2018). En otro estudio se detectó una reducción en la frecuencia de los cribados entre los pacientes que usan el PrEP, que los CDC recomiendan hacer al menos 1 vez cada 6 meses. Sólo entre el 37% y el 67% se realizó alguna prueba de ITS en los primeros 6 meses y entre el 50% y el 77% durante los primeros 12 meses, para la detección de sífilis, gonorrea y clamidia (Lanier P, 2023). Asimismo, entre HSH y mujeres transgénero que recibía PrEP frente al VIH o personas con VIH y antecedente reciente de gonorrea, clamidia o sífilis, se hizo un estudio para recibir 200 mg de doxiciclina en las 72 horas posteriores a una relación sexual sin preservativo, o atención estándar. En la cohorte de PrEP se diagnosticó una ITS en el 10,7% de las visitas trimestrales del grupo con doxiciclina, frente al 31,9% del grupo estándar; en la cohorte con VIH, las cifras fueron del 11,8% y el 30,5%, respectivamente. La incidencia de gonorrea, clamidia y sífilis fue menor con doxiciclina, sin eventos adversos graves atribuibles al fármaco. En conjunto, la incidencia combinada de estas tres ITS fue aproximadamente dos tercios menor que con la atención estándar, lo que apoya su uso en HSH con ITS bacterianas recientes (Luetkemeyer AF, 2023). Una revisión sistemática y metaanálisis sobre profilaxis pre y postexposición con doxiciclina frente a ITS bacterianas incluyó seis ensayos controlados aleatorizados publicados hasta finales de 2023, con 1.766 participantes y 602 nuevas ITS. La doxiciclina-PrEP/PEP redujo un 56% la incidencia global de ITS (RR = 0,44). En los estudios de doxiciclina-PEP, restringidos a HSH y mujeres transgénero, el riesgo relativo fue de 0,40 para ITS globales, 0,19 para clamidia, 0,23 para sífilis y 0,55 para gonorrea, sin eventos adversos graves notificados. Estos datos indican que la doxiciclina-PEP reduce de forma significativa los casos nuevos de clamidia y sífilis, y podría ser útil frente a gonorrea según los patrones locales de resistencia, por lo que representa una herramienta prometedora para prevenir ITS bacterianas en HSH y mujeres transgénero (Szondy I, 2024). En línea con esta evidencia, tres ensayos aleatorizados han mostrado que 200 mg de doxiciclina administrados en las 72 horas posteriores a una relación sexual reducen las infecciones por sífilis y clamidia en más del 70% y las gonocócicas en torno al 50%. Los CDC recomiendan ofrecer asesoramiento sobre profilaxis postexposición con doxiciclina a HSH y mujeres transgénero con diagnóstico de sífilis, clamidia o gonorrea en los 12 meses previos. Puede prescribirse doxiciclina 200 mg cada 24 horas para autoadministración tras relaciones sexuales orales, vaginales o anales. Esta estrategia es preferible iniciarla de forma combinada con una reducción de riesgos, cribado y tratamiento de ITS, vacunación recomendada y derivación a PrEP o atención del VIH cuando proceda. Además, se aconseja realizar pruebas de ITS bacterianas en las zonas anatómicas de exposición al inicio y cada 3-6 meses, reevaluando periódicamente la necesidad de continuar la profilaxis (Bachmann LH, 2024).