7.2.5.6. Tratamiento de la infección por VIH/SIDA

Para el control de la epidemia de la infección VIH se necesitan estrategias de prevención, especialmente en los colectivos de mayor incidencia: trabajadoras sexuales, HSH, personas que consumen drogas, mujeres transgénero. Desde hace años se ha introducido la profilaxis preexposición (PrEP) oral, diaria o a demanda, se consiguió una incidencia muy baja de VIH. Anteriormente se utilizaba una combinación de emtricitabina (FTC, 200 mg) y tenofovir disoproxil fumarato (TDF, 245 mg), administrados de forma continua o en pautas intermitentes relacionadas con el contacto de riesgo. Con esta combinación se conseguió una reducción del 85% de la transmisión del VIH (Meulbroek M, 2015). Actualmente, los ensayos con lenacapavir inyectable han confirmado una eficacia sostenida y muy pocas infecciones intercurrentes. Ahora bien, pese al mayor conocimiento de la PrEP de acción prolongada, su uso continúa siendo limitado. Se precisan intervenciones para mejorar la adherencia, incluso durante el embarazo, donde no se necesita ajustar la dosis de cabotegravir inyectable de acción prolongada. También ha demostrado ser efectiva la profilaxis postexposición con doxiciclina (doxi-PEP), aunque su adopción sigue siendo baja (Buchbinder SP, 2026).

Como terapia de la infección VIH se utiliza el tratamiento antirretroviral combinado (TARc). Consiste en una combinación de 2 o 3 fármacos que se administran todos los días en forma de comprimidos. Es muy importante concienciar a los pacientes para que tomen el TARc a diario y de por vida. Un cumplimiento irregular favorece la progresión de la infección y aumenta el riesgo de que aparezcan resistencias (Günthard HF, 2016).

El TAR impide la multiplicación del VIH y con ello se frena la reducción de los linfocitos CD4. Estos fármacos tienen muy pocos efectos secundarios y son fáciles de tomar. La mayoría inhiben las tres enzimas (transcriptasa inversa, integrasa y proteasa) que utiliza el virus para adherirse, penetrar en la célula y replicarse (Cain LE, 2011). Se dispone de 6 clases de fármacos contra el VIH: 1) inhibidores de la transcriptasa inversa (ITIN), 2) inhibidores de la proteasa, 3) inhibidores de la fusión, 4) antagonistas del CCR5, 5) inhibidores de la integrasa (INSTI) y 6) inhibidores de la postfijación.

El TARc se debe administrar a todas las personas que tienen infección por el VIH a partir del momento del diagnóstico. Se recomienda comenzar lo más pronto posible, en las fases iniciales de la infección, lo que es especialmente importante en mujeres embarazadas. Los fármacos contra el VIH impiden la replicación del virus, con lo que lo que reduce la carga viral, permitiendo la recuperación del sistema inmune.

El TAR no cura definitivamente la infección, pero prolonga la supervivencia de los pacientes, permitiendo realizar una vida saludable al tiempo que reduce el riesgo de contagio. Uno de sus principales objetivos es reducir la carga viral hasta conseguir un nivel indetectable y, por tanto, evitar que se transmita. Una persona seropositiva, pero con una carga viral indetectable (<200 copias/mL) no tiene el riesgo de contagiar la infección por el VIH a sus parejas seronegativas durante las relaciones sexuales (Madeddu G, 2021).

La terapia antirretroviral (TAR) es muy eficaz, ha transformado el VIH en una enfermedad crónica controlable, pero puede presentar algunos efectos adversos y facilitar el desarrollo de resistencias. También hay dificultades de acceso a la medicación especialmente en países con bajos ingresos. Además de la terapia TAR, existen otros tratamientos como el trasplante de células madre, la inmunoterapia, la terapia génica, los agentes de reversión de la latencia y las vacunas. La terapia génica puede ser útil para modificar la resistencia celular a la infección; los tratamientos de inmunoterapia buscan fortalecer la capacidad del sistema inmunitario para combatir el VIH. Los agentes de reversión de la latencia buscan hacer que las células infectadas sean vulnerables a la destrucción por el sistema inmune o a los fármacos antirretrovirales. Existe, asimismo, la posibilidad de mejorar la respuesta inmune contra el VIH mediante la vacunación (Alum EU, 2024).

El TARc por lo general lo componen 3 principios activos que pueden tomarse por separado o en forma de comprimido único para mejorar la adherencia al tratamiento.

La mayoría de los regímenes de tratamiento se consideran inocuos y eficaces para la mayoría de las personas con el VIH (p.ej., el régimen de un solo comprimido de bictegravir, alafenamida de tenofovir y emtricitabina) pero también pueden aparecer resistencias.

Actualmente se utilizan los regímenes de tratamiento con solo 2 fármacos, que pueden variar en función de las necesidades del propio paciente. Existen asimismo en forma de solución para administración oral o en inyectables.

Los regímenes con 2 fármacos han demostrado una no inferioridad, incluso de los antirretrovirales de acción prolongada. Preocupan igualmente los factores asociados con el fracaso virológico, la aparición del rebote virológico y las resistencias. Los diferentes regímenes varían en cuanto a tolerabilidad, seguridad, perfiles metabólicos e interacciones farmacológicas. No se recomiendan en personas con hepatitis B crónica, ya que ninguno incluye tenofovir (Gibas KM, 2022).

En caso de pacientes naïve, varios regímenes han mostrado una eficacia similar en la reconstitución del recuento de células CD4 y en los perfiles de seguridad, incluso con seguimientos prolongados (>5 años) (Overton ET, 2021; Jaeger H, 2021). Entre estos regímenes orales destacan dolutegravir (un INSTI de segunda generación) más lamivudina (Gillman J, 2019) o darunavir potenciado con ritonavir más lamivudina (Pulido F, 2017). De éstos, solo se recomienda dolutegravir más lamivudina para la mayoría de las personas con VIH sin tratamiento previo (Saag MS, 2020), que mostró una eficacia del 85% en la semana 48 (Taiwo BO, 2018).

En pacientes en supresión virológica tras el TARc, cuando se trata de evitar efectos adversos de los INTR (óseos y renales del fumarato de tenofovir disoproxilo o cardiovasculares del abacavir) (Saag MS, 2020) o bien en caso interacciones farmacológicas o intolerancia, las opciones recomendadas para cambiar a dos fármacos incluyen dolutegravir más lamivudina, dolutegravir más rilpivirina, darunavir potenciado o atazanavir más lamivudina (atazanavir ya no se incluye en la mayoría de las guías) y cabotegravir de acción prolongada más rilpivirina de acción prolongada.

Dolutegravir más lamivudina han demostrado eficacia y seguridad en varios estudios; tampoco se observó fracaso virológico, incluso hasta la semana 144 (Osiyemi O, 2022). Tampoco se desarrollaron mutaciones asociadas a resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa INSTI (van Wyk J, 2020). También se ha estudiado el cambio del TARc de 3 fármacos a regímenes de bictegravir (BIC) (75 mg) + lenacapavir (LEN) (25 mg o 50 mg). En total, 128 participantes fueron asignados aleatoriamente a iniciar BIC 75 mg + LEN 25 mg (n = 51), BIC 75 mg + LEN 50 mg (n = 52) o a continuar con su régimen TARc (n = 25). En la semana 24, el ARN del VIH-1 fue ≥50 copias/ml en 0 de 51, 1 de 52 (1,9 %) y 0 de 25 participantes en los 3 grupos, respectivamente. No hubo interrupciones del tratamiento por EA graves (Mounzer K, 2025).

En cuanto a los fármacos inyectables de acción prolongada, el primer régimen terapéutico aprobado por la FDA y por la EMA para el mantenimiento de la supresión viral en pacientes sin antecedentes de fracaso virológico y sin resistencias fue cabotegravir más rilpivirina. Se administra cada 4 u 8 semanas en forma depot. En un ensayo con 243 pacientes, la terapia combinada de cabotegravir con dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIN) mostró una potente actividad antiviral durante la fase de inducción. Como terapia de mantenimiento con dos fármacos, la combinación de cabotegravir y rilpivirina proporcionó una actividad antiviral similar a la de efavirenz con dos ITIN hasta el final de la semana 96, lo que permitió continuar el estudio de cabotegravir inyectable de acción prolongada más rilpivirina (Margolis DA, 2015). Su eficacia y seguridad se demostró en un estudio en fase 2b se demostró la seguridad y eficacia de cabotegravir inyectable de acción prolongada más rilpivirina cada 4 o cada 8 semanas (Margolis DA, 2017). En ensayos de seguridad de fase 3, se detectó fracaso virológico en el 1% de los participantes especialmente durante las primeras 24 semanas de administración, siendo más frecuente en los pacientes que recibieron la dosis cada 2 meses que en los que la recibieron cada mes (Orkin C, 2021). Además, se informó de reacciones en el lugar de inyección, que fueron predominantemente leves y rara vez provocaron la interrupción del tratamiento (Orkin C, 2020). Tras 152 semanas de tratamiento, los pacientes afirmaron preferir el régimen de acción prolongada a la terapia oral diaria y la dosificación cada 8 semanas a la de 4 semanas (Overton ET, 2023).

La FDA y la EMA desaconsejan el uso de dolutegravir más rilpivirina o cabotegravir de acción prolongada más rilpivirina en personas con VIH que presenten resistencias a cualquiera de estos fármacos (Saag MS, 2020). Varios estudios demuestran que las mutaciones de rilpivirina tanto con dolutegravir como con cabotegravir aumentan el riesgo de fracaso virológico. También desaconsejan el tratamiento con dolutegravir más lamivudina en pacientes con resistencia a cualquiera de los componentes de este régimen (Rial-Crestelo D, 2021).

Además de la TARc, de forma más experimental se está utilizando la inmunoterapia (p.ej., anticuerpos neutralizantes de amplio espectro, inhibidores de los puntos de control inmune y la terapia con células T con receptor de antígeno quimérico o CAR-T), con la finalidad de mejorar la adherencia y lograr la remisión viral. Persisten algunos retos como la terapia génica para el manejo de las mutaciones asociadas a la resistencia, la falta de accesibilidad a los fármacos en algunos países y la preocupación acerca de la seguridad a largo plazo (Łupina K, 2025).