3.2. Uretritis

Cada año se registran 357 millones de nuevos casos de los cuatro tipos de ITS curables en personas entre 15 y 49 años: infección por Clamidia Trachomatis (CT) (131 millones), infección por Neisseria Gonorrehea (NG) (78 millones), Sífilis (6 millones) y Trichomonas Vaginalis (142 millones). Estas epidemias tienen un impacto profundo en la salud y vida de adolescentes y adultos de todo el mundo. La gonorrea y la clamidiasis son importantes causas de infertilidad en el mundo. Además la presencia de estas ITS aumenta considerablemente el riesgo de contraer o transmitir la infección por VIH. Con frecuencia las uretritis se asocian a otras ITS y el nivel de co-infección es elevado. También se asocian a un aumento del riesgo de adquisición de infección por VIH. En total se supone que el 10.4% de las infecciones HIV fueron contraídas simultáneamente con la infección NG/CT (1).

Se caracteriza por exudado uretral (sin relación con la actividad sexual), disuria (localizada en el meato y de mayor intensidad en la primera micción del día) y en ocasiones polaquiuria.

Suelen ser debidas a una infección de las vías urinarias bajas causada por contagio sexual, aunque la causa puede ser traumática o inmunológica.

Forman parte de los 5 puntos estratégicos de la OMS contra las ITS para el presente siglo (WHO, 2016), al tratarse de infecciones bacterianas fácilmente monitorizables y curables. Entre estos puntos se incluyen la infección por Neiseria gonorrea (NG), debido al riesgo creciente de gonorrea multirresistente e intratable, y la coinfección por Clamidia tracomatis (CT), de la que la OMS reconoce su importancia por ser la ITS bacteriana más frecuente, la que sufre mayor incremento entre los adolescentes (con muchos casos asintomáticos) y por su repercusión sobre la infertilidad. La otra infección bacteriana sobre la que ha puesto el foco la OMS es la sífilis en especial en mujeres embarazadas.

Para el diagnóstico se debe recoger una muestra del exudado introduciendo una torunda aproximadamente 1 cm en el canal intrauretral para realizar un Gram y un cultivo. La detección de >5 leucocitos por campo en el Gram de la secreción o que sea positivo el test de la esterasa leucocitaria en la primera orina de la mañana o que se detecten >10 leucocitos por campo en el análisis de esta muestra confirmará el diagnóstico. El cultivo nos permitirá identificar el agente causal con precisión y su sensibilidad antibiótica en caso de ser necesario (Hein DC, 2018). Ésta es una de sus principales ventajas del cultivo ya que cada vez existen más casos de resistencias. Ahora bien, como test estándar de laboratorio para la detección dúplex de CT/NG, cada vez se utilizan más los métodos de amplificación de los ácidos nucleicos (Nucleic Acid Amplification Test, NAATs). Son precisos incluso en los casos asintomáticos que actúan como reservorio de la infección. También pueden realizarse con muestras de la primera orina matutina (Schneede P, 2014) o de regiones extragenitales. Existen preparados comerciales tipo PCR en tiempo real que pueden realizarse en el propio domicilio con muestras de orina, orofaríngeas y ano-rectales, que proporcionan una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad del 85-98% (Venter JME, 2019).

Por otra parte, para prevenir la reinfección y la diseminación rápida de las uretritis es muy importante la localización y el tratamiento simultáneo de los contactos. Igual de necesario es detectar los portadores asintomáticos de NG y CT, realizando test de cribado de personas de riesgo como varones y mujeres que acudan a una unidad de ITS.

Con frecuencia las uretritis se asocian a otras ITS. El nivel de co-infección es elevado, incluso el de infección por VIH. Se calcula que más del 10% de las infecciones HIV fueron contraídas simultáneamente con la infección NG/CT (Jones J, 2019).

Desde el punto de vista clínico y terapéutico se distinguen 2 grandes categorías, la uretritis gonocócica (UG) y la no gonocócica (UNG) (Hooton TM, 2017). En los países desarrollados cada vez se detectan más casos de UNG. En Sudáfrica la prevalencia de gonorrea fue del 6.6% entre los varones y del 3.5% en mujeres y la de clamidia del 14.7% y del 6.0%, respectivamente (Kularatne RS,2018). En Holanda, entre pacientes asintomáticos que acudían a una clínica de ITS, la positividad para CT fue del 14.9% mientras que para NG fue del 1.7% (Götz HM, 2019). En un estudio trasversal realizado recientemente en Cataluña, se detectó que la prevalencia de CT fue del 8.5%, de NG 6% y de Micoplasma genitalium del 3.5% (López-Corbeto E, 2019).

3.2.1. Uretritis Gonocócica

También denominada gonococia o gonorrea, es una ITS producida por la Neisseria Gonorreheae o gonococo, un diplococo gramnegativo. Representaba el 80% de las uretritis en todo el mundo, aunque las cifras han variado y en los países occidentales es más frecuente la clamidia.

Según datos del ECDC (siglas en inglés del Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades) hasta el 2005, en países occidentales esta infección se concentraba mayoritariamente en hombres que tenían relaciones sexuales con otros hombres (HSH), en personas con gran actividad sexual y en comunidades con precariedad social o económica. Las incidencias más altas se dan en el grupo de edad de 15-24 años y principalmente en varones (razón hombres/mujeres 4,5:1).

En España, en el año 2017 se registraron un total de 8.722 casos de infección gonocócica (tasa 18,74/100,000) (MSC, 2017), lo que significa un incremento del 38% respecto a los 6331 casos del año anterior.

Las comunidades autónomas con mayor prevalencia son Melilla, Ceuta, Cantabria y Cataluña.

En Cataluña la gonococia pasó de enfermedad de declaración obligatoria numérica a enfermedad de declaración obligatoria individualizada, en 2006. En año 2018, el total de casos declarados fue de 4.601 (tasa global de 60,5/100.000 habitantes), lo que representa un incremento del 27% respecto al año 2017 (3.622 casos). Un 81% de los mismos fueron varones con una edad media de 32 años (más de la mitad en la franja de edad de 25-39 años) y el 39% HSH. Del total, la co-infección NG-VIH fue del 19% (34% entre HSH) (CEEISCAT, 2019).

En la mujer, la mayoría de casos de gonococia (≈70%) son asintomáticos o dan clínica muy leve. En cambio, en el hombre, las manifestaciones suelen ser evidentes, aunque también puede haber formas asintomáticas (≈10%) (Hook EW, 2007).

3.2.1.1. Clínica

Tiene un período de incubación corto. Suele aparecer entre los 2 y 5 días después del contagio sexual.

Se caracteriza por supuración abundante de color blanco-amarillento y disuria más intensa que en los casos de uretritis no gonocócica.

La infección gonocócica puede asentar en otras localizaciones como el recto o la faringe, habitualmente asintomáticas, según el tipo de práctica sexual

Si no se realiza un diagnóstico y un tratamiento adecuados de la infección se puede ocasionar una diseminación transluminal ascendente hacia los genitales internos, en forma de enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer, que conlleva riesgo de infertilidad o de embarazo ectópico. En el hombre, hay riesgo de orquitis y epididimitis, que también puede ser causa de infertilidad.

Se puede producir igualmente una diseminación hemática que puede dar afectación cutánea (exantema macular, papular, papulopustuloso o purpúrico), artritis, tenosinovitis (síndrome dermatitis-artritis) e incluso sepsis (artritis séptica).

Uretritis gonocócica A54.01; supuración uretral abundante y purulenta

Uretritis gonocócica A54.01; supuración uretral abundante y purulenta

Uretritis gonocócica A54.01; supuración uretral abundate y purulenta

3.2.1.2. Diagnóstico

El diagnóstico por la clínica tiene una baja fiabilidad en varones y es casi imposible en mujeres, en las que la clínica de ITS es escasa y vaga (molestias abdominales bajas, incremento del flujo vaginal, a veces discreto). Se necesitan técnicas de laboratorio de tinción y cultivos para un diagnóstico definitivo.

El frotis del exudado uretral es una técnica rápida. La tinción de Gram permite ver directamente los diplococos de Neisseria gonorrhoeae en el interior de los leucocitos polimorfonucleares. En el hombre, esta técnica es muy sensible cuando se aplica en frotis uretral de pacientes sintomáticos (sensibilidad >95%), pero su sensibilidad baja en pacientes asintomáticos (sensibilidad 50-60%). En la mujer, la sensibilidad de la técnica es baja en frotis endocervicales (30-50%) y en frotis uretrales (20%).

El cultivo es una técnica muy sensible y específica para el diagnóstico de Neisseria gonorrhoeae en diferentes tipos de muestras biológicas. Además, permite obtener microorganismos para investigaciones epidemiológicas y estudios de sensibilidad a los antibióticos. Por el contra se trata de un método invasivo que requiere un mantenimiento y transporte adecuados. En condiciones óptimas, el cultivo del gonococo en muestras uretrales y endocervicales de personas sintomáticas tiene una sensibilidad del 85-95%; en otras localizaciones es más baja o desconocida.

Tal como ya hemos comentado, actualmente se utilizan más las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (NAATs) (PCR y otros) que permiten detectar pequeñas cantidades de ácidos nucleicos incluso de microorganismos no viables. Además, tienen la ventaja que se pueden aplicar sobre muestras obtenidas de manera no invasiva, tales como orina o secreción vaginal (muestra recogida por la misma paciente). La sensibilidad de estas pruebas es alta (>90%) para las muestras endocervicales, vaginales, uretrales y en la orina (hombres), mientras que es más baja (30-60%) en la orina de la mujer.

3.2.1.3. Tratamiento

El gonococo ha demostrado una extraordinaria capacidad para desarrollar resistencia a todos los antibióticos que se han ido introduciendo para su tratamiento, hasta el punto de estar clasificado como microorganismo prioritario en la lista de la OMS para el desarrollo de nuevos antibióticos (Suay-García B, 2018).

Para evitar que surjan más resistencias desde hace unos años se recomienda el tratamiento dual (Ceftriaxona 250 mg más Azitromicina 1 gr en monodosis). Este tratamiento, además, cubre tanto gonococos como clamidias, con lo que se evitan gran parte de las uretritis postgonocócicas (Workowski KA, 2015). Cumple además con dos de los principios básicos en la terapia de las ITS, ya que se instaura en monodosis y bajo supervisión (lo que mejora la adherencia y evita la falta de control por tratarse en muchos casos de pacientes en tránsito).

Ahora bien, desde hace unos 2 años se han detectado las primeras cepas de gonococos resistentes tanto a Ceftriaxona como a Azitromicina en países como el Reino Unido. Pertenecen al genotipo FC428 y son los denominados gonococos “superresistentes” o gonococos “asesinos”. También se han descrito casos similares (genotipos GK124, 47707) en Japón, Dinamarca, Canadá y Australia, tanto en HSH como en heterosexuales, y se siguen extendiendo por la costumbre de viajar (Lahra MM, 2018).

Por todo ello, el Euro-GASP (European Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme) que incluye a más de 25 países de la UE y supervisa anualmente las infecciones por NG y su susceptibilidad a los antimicrobianos, en base a los anteriores estudios y a los suyos propios en que ha detectado susceptibilidades progresivamente reducidas a Ceftriaxona (MICs de 0.125 mg/L), a cefixima y a azitromicina (del 7.5%) recomienda que las dosis de ceftriaxona se incrementen a 500 mg y las de azitromicina a 2 gr como tratamiento de primera línea de la gonorrea en Europa y que se realice una monitorización cercana (Day MJ, 2018).

Como alternativas puede recomendarse cefixima 400 mg via oral en dosis única (CDC, 2012), aunque también se están comenzando a detectar resistencias. En el Euro-GASP se detectó que el 2.1% de las muestras de gonococo en 2016 eran resistentes a cefixima. En ese mismo año las resistencias a ciprofloxacina fueron del 46.5% (Day MJ, 2016). En Alemania el 1.4% de las muestras analizadas en 2015 fueron resistantes a cefixima y el 9.8% mostraron resistencias a azitromicina. Además, existían un elevado número de muestras resistentes a ciprofloxacina (58.3%) y a penicilina (29.1%) (Buder S, 2018).

En un estudio reciente realizado en España sobre las sensibilidades del gonococo se detectó que el 15.4% de las muestras eran resistentes a penicilina y ~40% a ciprofloxacina. La mayoría fueron sensibles a tetraciclinas, cefixima y azitromicina (Guerrero-Torres MD, 2019). En otro estudio reciente realizado en Andalucía se comprobó que la mayoría de cepas eran resistentes a ciprofloxacina y que un 25% eran resistentes a azitromicina pero que todas las cepas mantenían sensibilidad respecto a espectinomicina (Cobo F, 2016).

Por tanto, en pacientes alérgicos a betalactámicos, en principio probablemente la azitromicina sería una buena alternativa en el caso que en la región el nivel de resistencia se mantuviese bajo (<2%). Otras alternativas podrían ser el aztreonam 1 gr i.m. en monodosis (a pesar de tratarse de un ß-lactámico) (Davido B, 2017), gentamicina 80 mg im en monodosis (Brittain C, 2016), que ya se utilizaba en los años 80, o doxiciclina 100 mg/12h durante 7 días por vía oral, a pesar del incremento de resistencias del gonococo a tetraciclinas (aunque no cumple el principio de las monodosis) o la espectinomicina (Day MJ, 2018).

En la siguiente tabla se detalla el tratamiento de la infección gonocócica en caso de resistencias a ß-lactámicos y en pacientes alérgicos a penicilina.