7.5.2.3. Diagnóstico de la lúes

Treponema pallidum es demasiado pequeño para poder ser visto mediante el microscopio óptico. Durante el chancro primario se puede detectar mediante el microscopio de campo oscuro (MCO), que permite observar los treponemas espirales en movimiento con una sensibilidad superior al 85%. El principal inconveniente es que es un test laborioso que precisa de personal experto. Se puede visualizar, del mismo modo, en las lesiones húmedas de condilomas planos de la sífilis secundaria. En los últimos años, se han desarrollado pruebas rápidas de sífilis, principalmente treponémicas, para poblaciones de alta prevalencia en entornos con recursos limitados. Se trata principalmente de pruebas moleculares como los test de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) como p.ej., una PCR específica para TP para el diagnóstico de la sífilis primaria, con una sensibilidad superior al 80% (Costa-Silva M, 2018) y las IgM específicas para el diagnóstico de sífilis congénita y neurosífilis (Zarakolu P, 2023). En muchos laboratorios se dispone de una PCR multiplex que permite identificar infecciones que cursan con úlceras genitales por herpes, por T. Pallidum, por Haemophilus Ducreyi en las úlceras del chancroide y las Clamidias responsables del linfogranuloma venéreo. Con este TAAN se obtiene un diagnóstico rápido de un paciente con una úlcera genital de probable origen venéreo (Wong A, 2026), pero no disponemos todavía de una PCR comercialmente validada en todo el mundo.

Treponema pallidum subsp. Pallidum tampoco pueden ser cultivados en medios de cultivo convencionales. El cultivo es complejo y no se realiza de forma rutinaria. Durante más de un siglo, los TP solo podían propagarse mediante la inoculación y recolección de los microorganismos a partir de testículos de conejo. En 2018, se describió un método in vitro para cultivar continuamente T. pallidum que utiliza el cocultivo con células epiteliales de conejo (células Sf1Ep) en un medio de cultivo tisular con suero, denominado TpCM-2. El tiempo de duplicación de T. pallidum en este cocultivo es similar al estimado durante la infección natural (aproximadamente 33-45 h) (Edmondson DG, 2025). Se ha descrito otros protocolo in vitro diferente que permite el aislamiento de T. pallidum a partir de material clínico, incluidas muestras congeladas, sin necesidad de utilizar conejos de experimentación. Este método facilita el aislamiento de cepas treponémicas contemporáneas y clínicamente relevantes, aunque todavía está en fase experimental (Bosák J, 2025).

Además de las técnicas de detección directa, el diagnóstico de la sífilis se basa en las pruebas serológicas treponémicas (TT) y no treponémicas (TNT) (Peeling RW, 2023). Se pueden utilizar aplicando diversos algoritmos: el algoritmo tradicional, el algoritmo de secuencia inversa o el algoritmo del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC).

Tradicionalmente, para el cribado de la sífilis se realizaba en primer lugar un test reagínico o no treponémico (TNT), habitualmente VDRL o RPR. Su sensibilidad y especificidad son superiores al 80% para la sífilis primaria, del 100% en la sífilis secundaria y de más del 95% en la terciaria, aunque puede haber falsos positivos (enfermedades del colágeno, embarazo, drogadictos, neoplasias avanzadas, tuberculosis, malaria) (USPSTF, 2016). Los TNT se positivizan al cabo de 1-2 semanas del inicio del chancro (unos títulos ≥ 1/8 son diagnósticos de la enfermedad) y suelen desvanecerse lentamente con el tiempo tras la curación de la sífilis, hasta hacerse indetectables. Los TNT tienen una gran utilidad para evaluar la respuesta al tratamiento. Se reducen a un cuarto de su valor inicial a los 3 meses de iniciar tratamiento y alcanzan un valor ≤1/4 transcurrido 1 año. Rara vez los TNT permanecen de forma persistente a títulos elevados, lo que se conoce como “serofast”. El problema igualmente con esta prueba es que se trata de un test manual y consume mucho tiempo. En caso de que el test no treponémico fuera positivo, posteriormente se realizaba un test treponémico (TT) de confirmación, como el FTA-ABS, el MHA-TP o TPHA (Treponema pallidum particle agglutination test), igualmente con sensibilidades cercana al 85% para la sífilis primaria y del 100% para las otras fases de la sífilis, y especificidad del 96%. Las pruebas TT detectan anticuerpos específicos contra Treponema pallidum, pero se mantienen positivos mucho tiempo, incluso permanentemente, por lo que no permiten diferenciar entre infecciones activas y pasadas. Los títulos de los TNT, por el contrario, se correlacionan con la actividad de la enfermedad. En neonatos evaluados por sífilis congénita, la transferencia de anticuerpos maternos complica esta interpretación, lo que requiere una correlación cuidadosa con los hallazgos clínicos y los antecedentes maternos (Ali F, 2026). Las serologías también pueden dar falsos negativos cuando la intensidad de la infección interfiere con los análisis de floculación de los anticuerpos, lo que se conoce como fenómeno “prozona” (Spydell LE, 2018).

Con el advenimiento de los test treponémicos automáticos se desarrollaron los “algoritmos inversos”, con el consiguiente ahorro tanto en costes como en horas de trabajo. El cribado comienza con un TT (inmunoensayo de enzimas treponémicas/quimioluminiscencia, EIA/CIA, ELISA IgM e IgG de TP). Se trata de tests rápidos y baratos, aunque también pueden dar falsos positivos (Satyaputra F, 2021). La confirmación se realiza con un TNT cuantitativo (VDRL o RPR), aunque estas pruebas se utilizan sobre todo para evaluar la actividad de la enfermedad, en especial una vez se ha administrado el tratamiento. Los sueros discordantes (p.ej. EIA+ y RPR-) son sometidos a un TT clásico como el TPPA o el FTA-ABS. En un estudio realizado en Francia, en el que se usaba como TT el EIA (enzyme immunoassay) seguido de un TNT, se encontró que un 2 % de las muestras fueron positivas sólo para el TT y casi el 0.5 % lo fueron sólo para el TNT. Las muestras discordantes fueron corroboradas con TPHA y sólo 4 fueron positivas, pero ni los pacientes ni sus contactos padecían sífilis (Gambiez C, 2019), por lo que concluyeron que en el cribado de la sífilis la adición de un TNT no aportaba ningún beneficio. Los algoritmos inversos están completamente introducidos en los países con elevados ingresos, pero se van introduciendo progresivamente en los de ingresos bajos y medios (Rhoads DD, 2017). Se ha demostrado que la efectividad de los algoritmos inversos es comparable a la de los algoritmos tradicionales en el diagnóstico de la sífilis (sensibilidad superior al 95% y especificidad muy cercana al 100%) (Yi J, 2019).

El algoritmo del ECDC recomienda la detección mediante un TT (inmunoensayo enzimático de T. pallidum, TP-EIA o el inmunoensayo quimioluminiscente de T. pallidum, CIA). Los resultados positivos se confirman con un TT diferente. Las pruebas treponémicas se vuelven reactivas unas semanas después de la infección y permanecen reactivas incluso después de un tratamiento exitoso. Asimismo, pueden proporcionar falsos positivos y falsos negativos y, además, pueden tener dificultades para evaluar la respuesta al tratamiento (Zarakolu P, 2023).

Se ha evaluado la eficacia y la rentabilidad de tres algoritmos basados en pruebas de diagnóstico rápido (PDR) según diferentes prevalencias de sífilis en mujeres embarazadas (ME) y en HSH. En un estudio se comparó 1) una PDR treponémica (PDR-T); 2) una PDR dual treponémica y no treponémica (PDR-T/NT; para la cual se recomienda el tratamiento si ambos componentes son positivos); y 3) una PDR-T/NT modificada, en la que cualquier persona con resultado positivo en cualquiera de los componentes recibe tratamiento, lo que refleja la práctica clínica real cuando el historial de sífilis de una persona no está claro. En ME, se comparó la la PDR-T con la PDR treponémica y no treponémica (PDR-T/NT) modificada, y para los HSH, se evaluaron los tres algoritmos. Entre las ME, la PDR T/NT no detectó menos del 80% de casos activos que la PDR-T, pero proporcionó más casos sobretratados (p.ej., con una prevalencia de sífilis del 0,5%, una sensibilidad del 85% y una especificidad del 90%, en la PDR T/NT modificada se detectaron 10 casos activos y se sobretrataron 18.948 casos por cada 100.000 personas, en comparación con los 68 casos no detectados y los 9993 casos sobretratados con la PRD-T. La PDR-T tiene un coste entre 1,09 y 1,51 dólares por persona analizada, menor que la PDR T/NT (entre 3,59 y 4,12 dólares). Entre los HSH, la PRD-T/NT modificada proporcionó un menor número de casos no detectados, pero aumentó el sobretratamiento. La PDR T/NT (con un coste de entre 3,59 y 3,87 dólares por persona analizada) presentó las tasas más bajas de sobretratamiento, pero no detectó más casos que las otras dos alternativas (es decir, en el mismo escenario con una prevalencia de sífilis del 0,5%, una sensibilidad de la PRD del 85% y una especificidad del 90%, la PDR estándar para T/NT no detectó 125 casos activos y sobretrató 999 casos por cada 100.000 personas). O sea, el coste de la PDR es el principal factor determinante del coste en los tres algoritmos (HSH) y es más importante cuando el uso es un poblaciones con una sífilis muy prevalente como son los HSH (Zhang Y, 2026).

Para la prevención de la sífilis en el embarazo y por tanto de la sífilis congénita, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda realizar un TT en la primera consulta prenatal (primer trimentre), que se debe repetir en el tercer trimestre del embarazo y en el momento del parto. Siguiendo estas recomendaciones se ha conseguido la detección de muchos casos de infección asintomática (latente), aunque también existe el riesgo de sobretratamiento o diagnóstico erróneo (Adhikari EH, 2026). De todos modos, no se dispone aún de un método suficientemente sensible para detectar la sífilis congénita en recién nacidos expuestos, especialmente en aquellos asintomáticos. Las estrategias diagnósticas actuales se basan en gran medida en los antecedentes de tratamiento materno, el examen físico del lactante y la comparación de los títulos no treponémicos maternos e infantiles. Muchos lactantes son hospitalizados y tratados no porque se confirme la infección, sino porque no se puede descartar de forma fiable. En la práctica clínica todavía no se han introducido de forma sistemática la determinación de la inmunoglobulina M y las pruebas moleculares específicas deTreponema pallidum (Villarreal DD, 2026).