5.2.3. Diagnóstico

TP es demasiado pequeño para poder ser visto mediante el microscopio óptico. Durante el chancro primario se puede detectar mediante el microscopio de campo oscuro (MCO), que permite observar los treponemas espirales en movimiento con una sensibilidad superior al 85%. El principal inconveniente es que es un test laborioso que precisa de personal experto. El TP se puede visualizar asimismo en las lesiones húmedas de condilomas planos de la sífilis secundaria.

Los TP tampoco pueden ser cultivados.

Cada vez se están implantando más los test moleculares como una PCR específica para TP para el diagnóstico de la sífilis primaria, con una sensibilidad superior al 80% (Costa-Silva M, 2018). En muchos laboratorios se dispone de una PCR multiplex que permite identificar infecciones por herpes, TP, Haemophilus Ducreyi y las Clamidias responsables del linfogranuloma venéreo.

De todos modos, la medida más empleada para el diagnóstico de la sífilis es la serología. Tradicionalmente, para el cribado de la sífilis se realizaba en primer lugar un test reagínico o no treponémico (TNT), habitualmente VDRL o RPR. Su sensibilidad y especificidad son superiores al 80% para la sífilis primaria, del 100% en la sífilis secundaria y de más del 95% en la terciaria, aunque puede haber falsos positivos (enfermedad del colágeno, embarazo, drogadictos, neoplasias avanzadas, tuberculosis, malaria) (USPSTF, 2016). Los TNT se positivizan al cabo de 1-2 semanas del inicio del chancro (unos títulos ≥ 1/8 son diagnósticos de la enfermedad) y suelen desvanecerse lentamente con el tiempo tras la curación de la sífilis, hasta hacerse indetectables. Los TNT tienen una gran utilidad para evaluar la respuesta al tratamiento. Se reducen a un cuarto de su valor inicial a los 3 meses de iniciar tratamiento y alcanzan un valor ≤1/4 transcurrido 1 año. Rara vez los TNT permanecen de forma persistente a títulos elevados, lo que se conoce como “serofast”. El problema igualmente con esta prueba es que se trata de un test manual que requiere tiempo.

En caso de ser positivo, se realizaba posteriormente un test treponémico (TT) de confirmación, como el FTA-ABS, el MHA-TP o TPHA (Treponema pallidum particle agglutination test), con sensibilidades cercana al 85% para la sífilis primaria y del 100% para las otras fases de la sífilis. Su especificidad es del 96%. Los TT suelen permanecer positivos durante toda la vida.

Ahora bien, con el descubrimiento de los test treponémicos automáticos se han desarrollado los “algoritmos inversos”, con el consiguiente ahorro de horas de trabajo y costes. El cribado comienza con un TT (inmunoensayo de enzimas treponémicas/quimioluminiscencia, EIA/CIA, ELISA IgM e IgG de TP). Se trata de tests rápidos y baratos, aunque también pueden dar falsos positivos. La confirmación se realiza con un TNT cuantitativo. Los sueros discordantes (p.ej. EIA+ y RPR-) son sometidos a un TT clásico como el TPPA o el FTA-ABS. En un estudio realizado en Francia, en el que se usaba como TT el EIA (enzyme immunoassay) seguido de un TNT, se encontró que un 2 % de las muestras fueron positivas sólo para el TT y casi el 0.5 % lo fueron sólo para el TNT. Las muestras discordantes fueron corroboradas con TPHA y sólo 4 fueron positivas, pero ni los pacientes ni sus contactos padecían sífilis (Gambiez C, 2019), por lo que concluyeron que en el cribado de la sífilis la adición de un TNT no aportaba ningún beneficio.

Los algoritmos inversos se van introduciendo progresivamente. En 2017 se constató que se utilizaban en alrededor del 30% de los laboratorios en EE.UU. (Rhoads DD, 2017). Se han realizado muchos estudios comparativos sobre la efectividad de los algoritmos inversos vs algoritmos tradicionales en el diagnóstico de la sífilis. En la mayoría de ellos se encuentran resultados equiparables (sensibilidad superior al 95% y especificidad muy cercana al 100%) (Yi J, 2019).

Las serologías también pueden dar falsos negativos cuando la intensidad de la infección interfiere con los análisis de floculación de los anticuerpos, lo que se conoce como fenómeno “prozona” (Spydell LE, 2018).