7.5.2.6. Formas especiales: sífilis del embarazo, sífilis congénita y co-infección VIH

1. Sífilis durante el embarazo

La sífilis congénita (SC) se produce por transmisión vertical transplacentaria materno-fetal del TP en cualquier momento del embarazo o el parto, aunque es más probable si la madre contrae la sífilis primaria al inicio del embarazo o está en la fase inicial de una lúes secundaria (100% de contagiosidad en estos estadios) con una mayor carga bacteriana. La SC también puede ocurrir si el bebé se expone a la infección por contacto con los fluidos corporales de la madre después del parto (Slutsker JS, 2018). A partir de la semana 16 de gestación, el treponema puede atravesar la placenta e infectar al feto, causando lesiones placentarias y fetales. Se puede producir una afectación polivisceral (bazo, hígado, intestino) que, en casos extremos, provocará hidrops fetal, parto prematuro o incluso la muerte por hemorragia pulmonar o por hepatitis masiva. La ecografía prenatal puede proporcionar evidencias de la afectación, aunque no descartarla definitivamente. Tras el tratamiento adecuado, se recomienda la monitorización durante el resto del embarazo y hasta el periodo neonatal (Hcini N, 2026). Hasta el 40% de los fetos expuestos a la sífilis en el útero nacen muertos o fallecen a causa de la infección durante la infancia. El diagnóstico de sífilis congénita se basa en la reactividad serológica, junto con una historia clínica y una presentación compatibles con una infección activa o latente (Chevalier FJ, 2025; Duan B, 2025).

Existen grandes variaciones en las tasas de incidencia regional de sífilis entre mujeres embarazadas, con el mayor número de casos en África y el Mediterráneo oriental, aunque son áreas en las que hay una escasez de datos. Existen, asimismo, focos de alta incidencia en las muchas más regiones. En 2012 se produjeron unas 930.000 infecciones maternas por sífilis con 350.000 efectos adversos (143.000 muertes fetales y partos prematuros, 62.000 muertes neonatales, 44.000 recién nacidos de bajo peso y 102.000 niños infectados por sífilis en todo el mundo) (Wang Y, 2019). En 2016 la prevalencia global estimada de sífilis materna fue del 0.69% y la de SC de 473 por 100.000. Más del 50% de los casos de SC derivarían de mujeres que no se hicieron las pruebas de la sífilis, el 20% no habría acudido a las visitas prenatales y el 15% serían madres no tratadas (el resto serían mujeres estudiadas y tratadas tardíamente) (Korenromp EL, 2019). Entre 2013-2017, coincidiendo con el aumento de las tasas de sífilis primaria y secundaria entre mujeres en edad reproductiva, las tasas globales de SC aumentaron del 9,2 a 23,3 casos por 100.000 nacidos vivos, (Slutsker JS, 2018).

La tendencia actual es de disminución de las tasas con el tiempo, pero existen indicios preocupantes de un aumento constante de los casos de sífilis materna en algunas regiones del mundo. Se requerirá un esfuerzo conjunto para lograr en un futuro próximo el objetivo de la OMS de 2007 de eliminar mundialmente la transmisión maternoinfantil de la sífilis en el presente siglo (Gilmour LS, 2023). Para conseguir el objetivo, es preciso crear políticas de acceso rápido a un cuidado prenatal adecuado, con la realización de los test de sífilis (TT y TNT si es preciso) en la primera visita del embarazo (durante el primer trimestre) e intensificar trimestralmente los mismos en embarazadas de riesgo (trabajadoras sexuales, drogadictas, mujeres con más de una pareja, antecedentes de ITS) e incluso en el momento del parto y tratarla precozmente con penicilina. Sin embargo, la implementación de estas recomendaciones está siendo compleja. En países con ingresos elevados, las personas que se enfrentan a la pobreza, con viviendas precarias, adicciones y problemas de salud mental a menudo se encuentran con importantes obstáculos para acceder a servicios de salud esenciales. Para llegar a estas poblaciones core vulnerables se han de implementar pruebas de diagnóstico rápidas POC para poder implementar un tratamiento precoz. Es fundamental incluir a miembros de estas poblaciones core y a organizaciones comunitarias en el diseño de las intervenciones (Singh AE, 2025).

Para alinearse con el objetivo de la OMS (erradicar o reducir la tasa de transmisión vertical por debajo del 0,05%), la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) ha desarrollado una guía basada en la evidencia para el manejo de la sífilis durante el embarazo: 1) detección temprana universal, 2) fortalecimiento de los sistemas de salud para garantizar el acceso a una atención prenatal gratuita y oportuna, y 3) integración de estrategias de seguimiento eficaces. Dado que el diagnóstico y el tratamiento precoces son altamente efectivos para reducir la transmisión, la detección de la sífilis debe comenzar en la primera consulta prenatal y repetirse al momento del parto (Desjardins AA, 2025).

Tratamiento de la sífilis en el embarazo

La penicilina G benzatina (PGB) sigue siendo el tratamiento de primera elección, con una eficacia y seguridad comprobadas. La dosificación depende de la fase de la sífilis en que se encuentre a la embarazada (Desjardins AA, 2025). La detección y el tratamiento de las parejas sexuales es esencial para prevenir la reinfección materna y la transmisión comunitaria.

Sin embargo, la escasez mundial recurrente de PGB, la limitada capacidad de producción, el diagnóstico erróneo de la alergia a la penicilina y la ausencia de regímenes alternativos validados para mujeres embarazadas y recién nacidos amenazan el progreso hacia el objetivo de eliminar la SC. Están habiendo numerosos avances tras la habilitación del cultivo de Treponema pallidum y las pruebas de sensibilidad. Los antibióticos alternativos según los cultivos incluyen las cefalosporinas, las tetraciclinas y los lipoglucopéptidos (Salomè S, 2026).

          El único tratamiento que ha evidenciado eficacia es la penicilina G. Se recomienda administrarla a las dosis correspondientes al período de sífilis.

Si la paciente es alérgica se recomienda realizar una desensibilización, ya que no existe suficiente evidencia que garantice la curación con las alternativas.

La sífilis en el embarazo puede tener consecuencias graves para el feto: prematuridad y bajo peso al nacer, desarrollo de sífilis en el recién nacido, recién nacido muerto, muerte neonatal o muerte infantil (Gomez GB, 2013).

Es muy importante instaurar el tratamiento antes de la semana 28 de gestación. En un estudio realizado en China sobre casi 1.200 mujeres embarazadas con serologías de sífilis positivas se comprobó entre las mujeres tratadas después de las 28 semanas se produjo con mayor frecuencia daño fetal (RR = 2.34) (Liu H, 2019).

 2. Sífilis congénita

A pesar del objetivo de la OMS, la incidencia de la sífilis congénita (SC) está aumentando rápidamente en todo el mundo, con entre 700.000 y 1,5 millones de casos anuales notificados entre 2016 y 2023. En 2021, las tasas de sífilis congénita en Estados Unidos alcanzaron su nivel más alto en 30 años (d’Hemecourt K, 2024); a pesar de la disponibilidad de penicilina, se notificaron 2.677 casos (Sankaran D, 2023). Las tasas se multiplicaron por diez entre 2012 y 2022 (Villarreal DD, 2024). En la China, en la provincia de Hunan, la prevalencia pasó de 203 casos por cada 100.000 habitantes en 2015 a 295 casos por cada 100.000 en 2021 (Duan B, 2025).

En España, en el año 2024 se notificaron diez casos confirmados de SC precoz: 5 niños y 5 niñas, que fueron diagnosticados durante los primeros meses de vida. La tasa de incidencia de casos confirmados durante el periodo 2000-2024 oscilaron entre 0 y 2,71 por 100.000 nacidos vivos (Unidad de vigilancia de VIH, ITS y hepatitis B y C, 2025).

Si el resultado del parto de una paciente con infección por T.Pallidum origina un recién nacido vivo, este puede desarrollar una sífilis precoz (antes de los 2 años) o una sífilis tardía (deformidades óseas y alteración neurológica) (USPST, 2018). Las manifestaciones clínicas al nacer pueden variar ampliamente, desde infección asintomática hasta muerte fetal o neonatal. Los recién nacidos con SC precoz pueden presentar bajo peso al nacer, irritabilidad y fiebre. Poco después pueden aparecer síntomas y signos similares a los de la sífilis secundaria del adulto: una erupción maculopapular eritematosa o cobriza, con afectación palmoplantar, y pápulas erosionadas periorificiales (alrededor de la boca, el ano y los genitales) similares a los condilomas planos. Además, puede haber secreción nasal mucopurulenta, con voz gangosa, por la afectación de la mucosa nasal, y depresión del puente nasal por invasión por TP del tabique y destrucción del mismo, conocida como nariz en “silla de montar”. En la exploración podemos encontrar hepatoesplenomegalia, lesiones óseas osteolíticas, pseudoparálisis, infección del sistema nervioso central y discapacidades a largo plazo (Sankaran D, 2023). Las manifestaciones tardías de la lúes congénita (> 6 años) incluyen pseudoparálisis, por imposibilidad de movilizar una extremidad como consecuencia del dolor osteoarticular, deformidades de los huesos (huesos frontales prominentes, arqueamiento de la tibia o tibia “en sable”), articulaciones de Clutton (por artritis de rodillas) y malformaciones dentales (incisivos superiores espaciados y con muescas, denominados de Hutchinson, molares abollonados “en mora”), deformidad nasal en silla de montar y, raramente, manifestaciones renales. Más adelante, se puede desarrollar neurolúes, en forma de tabes dorsal, parálisis general con sordera por afectación del VIII par, atrofia del nervio óptico que puede generar ceguera y uveítis (Vani T, 2025). En la exploración se puede detectar hepatoesplenomegalia, adenomegalias y, en la analítica, anemia.

Para el diagnóstico se debe obtener un test reagínico (TNT, VDRL, RPR) en sangre de todos los hijos de madres sifilíticas (los test treponémicos, EIA/CIA, ELISA, TPPA, FTA-ABS, no son válidos ya que pueden corresponder a inmunoglobulinas maternas que han llegado al feto por vía trasplacentaria). Si el test reagínico es 4 veces superior al de la madre y el examen físico es compatible se debería instaurar tratamiento con penicilina y evaluar la necesidad de realizar una punción lumbar. También debemos solicitar hemograma y pruebas de función hepática y examen en campo oscuro del exudado de lesiones erosivas para detectar treponemas. Los tests de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) son pruebas moleculares que una utilizan la PCR u otras tecnologías para amplificar el ácido nucleico de T. pallidum para su detección (Cao W, 2023). Para el seguimiento se deben solicitar las TT y TNT hasta conseguir la cura serológica o la serorreversión.

La prevención de la SC incluye la detección prenatal del TP (2 o más serologías durante el embarazo), el tratamiento con penicilina de la sífilis en el embarazo, la localización y tratamiento de la pareja sexual y programas de salud sexual que enfaticen las prácticas sexuales seguras y estrategias para frenar el consumo de drogas. Se necesitan urgentemente medidas de salud pública que mejoren la detección temprana durante el embarazo y el tratamiento con penicilina, especialmente en madres de alto riesgo, para prevenir futuros casos de sífilis congénita (Sankaran D, 2023).

Tratamiento de la sífilis congénita

Se recomienda el tratamiento estándar con penicilina G cristalina acuosa intravenosa durante 10 días, lo que requiere hospitalización. Existe una escasa evidencia sobre alternativas. A pesar de ello, Treponema pallidum conserva la susceptibilidad a otros antibióticos según las concentraciones mínimas inhibitorias (CIM). En base a la seguridad y eficacia, la ceftriaxona se perfila como una posible candidata parenteral y la amoxicilina como una candidata oral para el tratamiento de la sífilis congénita. Otras alternativas terapéuticas incluyen cefotaxima (donde esté disponible), ampicilina, doxiciclina, cefixima y linezolid (Villarreal DD, 2024).

          Los casos de SC deben considerarse un fallo del sistema de salud, que debería proporcionar cuidados prenatales de cribado precoz, con serologías, y tratamiento temprano con penicilina de las mujeres infectadas y sus parejas y de los recién nacidos.

En un estudio realizado en New Orleans, se comprobó que más del 40% de las mujeres infectadas habían recibido un tratamiento inadecuado y casi en 10% de los RN tenían SC sintomática (únicamente el 20% de los mismos fueron tratados correctamente y sólo el 63.0% habían sido seguidos con un TNT) (Stafford IA, 2019).

3. Coinfección lúes/VIH

Ambas epidemias se superponen ya que las vías de transmisión son las mismas. Además, la úlcera de la sífilis primaria es una puerta abierta para la penetración del VIH ya que en la propia úlcera se encuentra con un infiltrado inflamatorio rico en células CD4+, la célula diana del virus. Asimismo, los pacientes VIH tienen más riesgo de adquirir sífilis. En un estudio realizado en Copenhague, que incluía la mayoría de los pacientes VIH del área, se observó que, a los 5 años del diagnóstico, alrededor del 10% de estos pacientes habían sido diagnosticados sífilis primaria o secundaria por serología o PCR (Salado-Rasmussen K, 2015).

La coinfección se produce sobre todo en HSH con múltiples parejas. En un estudio realizado en Barcelona durante el período 2011-2015 se detectaron 220 pacientes con sífilis (98% varones y 94% HSH). De éstos un 62% tenían confección con VIH, coincidiendo en cerca del 90% con las fases iniciales de la sífilis (7% fueron diagnosticados simultáneamente) (Fustà X, 2017). En la provincia de Shenzhen se hizo un estudio sobre unos 3000 HSH. Alrededor de un 20% padecían sífilis, un 10% infección VIH y un 5% estaban coinfectados (Cai YM, 2017). Se han hecho también algunos estudios de coinfección en mujeres. En uno realizado en Rwanda sobre unas 2000 trabajadoras sexuales se detectó que la prevalencia global de sífilis fue del 51,1%, la de infección VIH del 42,9% y que un 27,4% tenían coinfección lúes-VIH (Mutagoma M, 2017). En otro estudio realizado en Brasil sobre 1500 mujeres embarazadas VIH+ se detectó que el 10% sufrían coinfección con sífilis (Acosta LMW, 2016). Por último, en un trabajo realizado en el Congo se estudiaron unas 3000 mujeres embarazadas y se detectaron tasas muy bajas de ITS. La tasa de infección VIH fue de un 3.6% y la de sífilis de un 3.92% mientras que la coinfección se produjo en un 0.73%, siendo más elevada entre las que residían en un área urbana y las que estaban solteras (Niama RF, 2017).

Por otra parte, la infección VIH repercute sobre la evolución de la sífilis. Los pacientes coinfectados tienen más complicaciones neurológicas y fallos terapéuticos. La neurosífilis en pacientes VIH puede ser difícil de diagnosticar. Es imprescindible el estudio del LCR que mostrará pleocitosis (> 5 cells/µl), un cociente de albúmina >7.8 mg/dl y un título RPR más alto (aunque su sensibilidad es únicamente de un 20%) (Merins V, 2015). De igual modo la sífilis impacta en la infección VIH ya que reduce también los CD4 circulantes lo que da lugar a la existencia de una mayor carga viral (Taylor MM, 2014).

Por el mismo motivo también se producen co-infecciones con otras ITS, tanto de infecciones víricas (VHB, VHC, VHS-2) como bacterianas (gonorrea y sífilis). Suelen ser atípicas, más severas, con más complicaciones, más resistentes al tratamiento y con peor pronóstico (Tafesse TB, 2017).

Tratamiento de la sífilis en personas coinfectadas sífilis-VIH

Respecto al tratamiento de la coinfección se recomienda en principio utilizar penicilina a las mismas dosis que en pacientes no VIH, según el estadio de la sífilis. Algunos autores recomiendan intensificar el tratamiento basándose en que la tasa de neurosífilis asintomática es mayor entre pacientes infectados por VIH y, además, tiene mayores repercusiones neurocognitivas a largo plazo. Parece también que las respuestas serológicas son más lentas y los casos con títulos persistentemente elevados (serofast) son mayores. Son igualmente efectivos los tratamientos con cefalosporinas o doxiciclina, pero están aumentando las resistencias a macrólidos (Lawrence D, 2015).

Se recomienda practicar una punción lumbar para analizar el LCR antes de iniciar el tratamiento. En caso de neurosífilis en VIH la terapia consiste en Penicilina G acuosa, 18-24 millones UI/día e.v. (3-4 millones UI/4 horas) durante 10-14 días. Como en el resto de las sífilis, se debe realizar un seguimiento clínico y analítico a los 3, 6 y 12 meses para comprobar la evolución de los TNT. Se ha de tener en cuento que entre los VIH se dan casos de serofast con una cierta frecuencia.

En caso de alergia a penicilina podemos utilizar Doxiciclina 100 mg/12 horas v.o. durante 14 días.