7.4.3. Cervicitis

                    La cervicitis es una inflamación del epitelio columnar del endocérvix uterino (“endocervicitis”). La cínica es variable desde casos asintomáticos hasta presentar secreción mucopurulenta, e incluso sensibilidad cervical y signos sistémicos si la infección progresa por vía ascendente. Pueden ser de causa infecciosa o no infecciosa.

              Las cervicitis no infecciosas representan casi el 50% de las cervicitis. Suelen estar causadas por irritación mecánica o traumáticas (pesarios, condones, diafragmas, capuchones cervicales o tampones) o por irritantes químicos (jabones, detergentes, espermicidas, látex, duchas vaginales y cremas anticonceptivas) (Taylor SN, 2024).

Cervicitis infecciosas

              Las infecciosas se transmiten por contacto sexual y representan la causa de aproximadamente el 50% de las cervicitis y, de éstas, el 30-50% de los casos los agentes infecciosos son Chlamydia trachomatis y, con menor frecuencia, Neisseria gonorrhoeae (Taylor SN, 2014; Dionne-Odom J, 2020). En la mayoría de países con altos ingresos, la cervicitis por Chlamydia es de 4 a 5 veces más frecuente que la cervicitis gonocócica (Burnett AM, 2013; Ortiz-de la Tabla V, 2019). Con menos frecuencia está causada por Mycoplasma genitalium (Jensen JS, 2022) o por una vaginosis bacteriana (Plummer EL, 2024). También hay cervicitis causadas por virus como el virus del herpes simple (VHS). Suelen afectar a mujeres sexualmente activas de entre 15 y los 24 años (Satterwhite CL, 2008) y suelen seguir un curso agudo.

              Las cervicitis infecciosas desencadenan una respuesta inmune local con liberación de citocinas proinflamatorias, el consiguiente acúmulo de neutrófilos que provoca daño tisular. Se altera la barrera del moco cervical y se modifica la microbiota lo que puede comprometer su función protectora contra las infecciones ascendentes.

             Se consideran factores de riesgo de una cervicitis infecciosa (Workowski KA, 2015): tener una nueva pareja sexual, tener múltiples parejas sexuales o que la pareja sexual las tenga, tener una pareja sexual diagnosticada de una ITS, tener infección por VIH, usar de forma irregular el preservativo fuera de una relación monógama, el tener antecedentes de una ITS, tener antecedentes penales y ser trabajadora sexual. Ante toda mujer que consulta por sospecha de infección de transmisión sexual se debe interrogar por las “5 P”: número de parejas sexuales, tipo de prácticas sexuales, técnicas de prevención del embarazo, protección contra las ITS e ITS previas.

Clínica

                    Más del 50% de las pacientes con cervicitis son asintomáticas. Los síntomas típicos incluyen flujo vaginal mucoide o purulento, dolorimiento hipogástrico, dispareunia y prurito vaginal, similar a la vaginitis, y sangrado intermenstrual o poscoital, doloroso o no (Tuddenham S, 2022). Los casos asintomáticos pueden detectarse en las visitas de control de salud que realizan los médicos de familia y en las de cribado del cáncer ginecológico, en las que suele interrogarse sobre el riesgo de ITS (“5P”) o cambios en el flujo vaginal y, si se considera indicado, debe realizarse un examen ginecológico con espéculo (Allen M, 2018).

                    Tras la localización del cuello cervical, en caso de cervicitis sintomática, se observará secreción mucoide o mucopurulenta en el orificio cervical o fragilidad cervical. Además, la presencia de puntos rojos en el cuello uterino debido a hemorragias puntiformes (cuello uterino “en fresa”) sugiere tricomoniasis, mientras que la observación de úlceras puede indicar una infección por herpes simple genital. En caso de presencia de vaginosis bacteriana el flujo se presentará simultáneamente en las paredes de la vagina. Al observar al microscopio el exudado cervical, con el Gram se observarán más de 30 leucocitos por campo (x40) y, en el caso de cervicitis gonocócica, la presencia de diplococos gran-negativos intra y extracelulares (Ortiz-de la Tabla V, 2019).

                    De todos modos, muchas pacientes son asintomáticas, por lo que la toma de muestras para realizar una prueba de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) es obligada para confirmar la infección (Tuddenham S, 2022; Shroff S, 2023). Sirve para analizar muestras del exudado tanto vaginal como el frotis de las células endocervicales, e incluso muestras de orina. Es la más sensible y específica para detectar los microorganismos más comunes, clamidia y gonorrea (CDC, 2014). E incluso, en casos justificados, también puede determinarse la presencia de Mycoplasma Genitalium en el frotis endocervical (Vodstrcil LA, 2025) que puede detectarse en el 10-30% de las pacientes con cervicitis.

                    Ahora bien, en más del 50% de las pacientes diagnosticadas de cervicitis infecciosa el TAAN es negativo (incluso MG negativo). En estos casos también se ha de descartar la existencia de vaginitis por tricomonas y vaginosis bacteriana como causa de la cervicitis. En estas pacientes puede detectarse U. parvum, U. urealyticum en el exudado y una microflora baja en lactobacilos. Las bacterias halladas en el exudado cervical varían según las regiones del mundo. En un estudio realizado en la India se examinó a mujeres que acudían a una clínica de ITS y presentaban flujo cervicovaginal. Los agentes aislados del endocérvix fueron N. gonorrhoeae, 26,6%, Trichomonas vaginalis, 6,3%, C. trachomatis, 1,6%, HSV, 15,7%, U. urealyticum 7,8%, U. parvum 40,6% y Mycoplasma hominis 17,2%. Se diagnosticó vaginosis bacteriana en el 21,9% de los pacientes. El aislamiento de M. hominis y U. parvum se asoció significativamente con la vaginosis bacteriana (P = 0,04 y 0,003, respectivamente) (Bansal S, 2022). En otro estudio realizado en Australia (2011-2021) se analizaron las causas de cervicitis infecciosas (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium y VB) en mujeres que acudieron a un servicio de salud sexual. Durante la década se diagnosticaron 813 casos de cervicitis; en el 52% no se detectó infección; el 20% fueron por CT y en el 2% la cervicitis fue por NG. Ahora bien, en el 31% la causa fue una vaginosis bacteriana y el 6% fueron por M. genitalium. Además, en el 40% de los casos se detectó un solo patógeno, mientras que el 11% presentaron más de una infección. Por otra parte, a lo largo de los 10 años, el número de casos detectados de VB se incrementó del 32% al 45% y el de M. genitalium del 3% al 7%. No se detectaron los patógenos clásicos de las cervicitis (CT y NG) en aproximadamente el 75% de los casos (Vodstrcil LA, 2025). Con un subgrupo de estas pacientes se hizo un estudio comparativo sobre la flora vaginal en las mujeres con cervicitis que dieron negativo en las pruebas de ITS (n = 64) y se tomaron como controles mujeres asintomáticas ITS negativas que acudían para la realización de pruebas de ITS (n = 128). Los casos de cervicitis negativa para ITS presentaron una mayor probabilidad que los controles de tener una microbiota subóptima en Lactobacillus (OR = 2,55), con una mayor abundancia de bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana (Gardnerella, Fannyhessea vaginae, Prevotella bivia y Dialister micraerophilus). Se concluyó que ciertas bacterias anaerobias asociadas a la vaginosis bacteriana podrían representar causas infecciosas de cervicitis (Plummer EL, 2024).

7.2.1. Cervicitis por Clamidia Tracomatis (CT)

                    La clamidiasis es una enfermedad ITS causada por la bacteria Chlamydia trachomatis (C. Trachomatis). En Estados Unidos y a nivel global es la ITS bacteriana más frecuente, y las tasas de infección notificadas siguen aumentando. C. trachomatis causa también el tracoma, una infección ocular que es la principal causa infecciosa de ceguera en todo el mundo. En las mujeres, la región genitourinaria es la zona anatómica más frecuentemente infectada, donde puede manifestarse como cervicitis, uretritis, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) o proctitis. Las infecciones por clamidia en mujeres aumentan el riesgo de infertilidad y embarazo ectópico. También existen riesgos asociados a la infección por clamidia durante el embarazo, los recien nacidos por parto vaginal de madres infectadas por C. Trachomatis pueden desarrollar conjuntivitis o neumonía (Mohseni M, 2026). Muchos de los casos son asintomáticos u oligosintomáticos (más del 85%), lo que justifica el cribado anual rutinario de mujeres jóvenes sexualmente activas.

                    La OMS estima que se producen anualmente 131 millones de nuevos casos de infección genital por C. trachomatis, siendo la prevalencia muy variable según los países (OMS. Infecciones de transmisión sexual. 2025). En Argentina se calculó una prevalencia del 8.5% entre 505 mujeres sintomáticas y asintomáticas, siendo más frecuente en mujeres menores de 26 años (11.5% vs. 6.2%) (p = 0.021) (Jordá GB, 2018). En Singapur, en una clínica de fertilidad se estudiaron 180 mujeres (30.9 años de promedio) y la prevalencia de infección genital por clamidia en este grupo fue del 51.1% (92/180) (Yeow TC, 2016). En un estudio realizado en China a mujeres que acudieron a clínicas de ETS y ginecología durante 2018-2019 y que incluyó un total de 2664 participantes, mediante la recolección de muestras por hisopado cervical para detectar C. Trachomatis, se observó una prevalencia del 16,6% (Hu H, 2021).

                    En España, en 2024 (último dato disponible en el momento de hacer este capítulo), se notificaron 41.918 casos de infección por C. trachomatis lo que representa una tasa de 86,26 casos por 100.000 habitantes, con un incremento en el periodo 2016-2024 de un 19,6%. Las tasas más altas se observaron en Cataluña (203,44), País Vasco (129,33), Navarra (125,50) y Madrid (100,03); mientras que las comunidades con menores tasas fueron Asturias (1,69), Aragón (4,97) y Baleares (13,07). En la muestra las mujeres representaron el 46,2%. La mediana de edad al diagnóstico fue de 28 años, siendo las mujeres más jóvenes que los hombres (25 y 31 años, respectivamente) (Unidad de vigilancia de VIH, ITS y hepatitis B y C, 2025).

                    Para reducir la progresión de la enfermedad es importante realizar la detección de la infección en las parejas, mediante test de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN). Sobre un total de 233 mujeres con clamidia, 76% de sus parejas tenían el test positivo. Entre las mujeres con cervicitis, el 91% de las parejas varones eran positivos para clamidia. De 235 varones con uretritis por clamidia, 77% de sus parejas mujeres igualmente dieron positivo para los test de clamidia (Huffam S, 2017).

 7.2.2. Cervicitis por Neisseria Gonorrhoeae

                    La infección por Neisseria gonorrhoeae o gonorrea es una ITS causada por un diplococo gramnegativo que afecta principalmente al epitelio columnar y de transición (cuello uterino, uretra, recto y la faringe). La infección comprende desde los casos de portador asintomático hasta la cervicitis o enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), que puede extenderse al útero, las trompas de Falopio y los ovarios, o propagarse localmente a estructuras adyacentes, lo que puede provocar secuelas graves, como infertilidad y embarazo ectópico. En una minoría de casos puede diseminarse por vía hematógena y provocar artritis séptica monoarticular con afectación principalmente de la rodilla, endocarditis y meningitis. También puede causar un síndrome dermatitis-artritis (poliartritis y papulopústulas) de causa inmune. La enfermedad se transmite con facilidad a través del contacto sexual, por lo que la mayoría de parejas se ven afectadas y, en muchos casos, se produce coinfección con otras ITS (incluyendo VIH) (Carlson K, 2026).

                    Produce leucorrea, que suele ser amarillo-verdosa y su origen puede evidenciarse mediante el examen con espéculo del cérvix, aunque el exudado puede ser también escaso o inaparente. Para el diagnóstico se utiliza una PCR a tiempo real (TAAN). Se recomienda realizar igualmente un cultivo para determinar la sensibilidad antibiótica, ante la emergencia de cepas resistentes.

                    En un estudio realizado en Japón se comprobó que menos del 15% de las clínicas obstétricas realizaban de forma rutinaria el TAAN de Neisseria gonorrhoeae en mujeres embarazadas. En este grupo, la tasa de cervicitis por gonococo fue del 1.3%, sin que hubiesen datos del 85% de las clínicas restantes (Suzuki S, 2019).

 7.2.3. Cervicitis por Mycoplasma Genital

                    En mujeres, M. genitalium (MG) causa el 10-25% de los casos de cervicitis no gonocócica ni por clamidia. Se transmisión por contacto directo de las mucosas y con frecuencia produce infecciones asintomáticas. Cuando produce síntomas se manifiesta por flujo vaginal predominantemente de tipo mucoide, disuria y/o dolorimiento abdominal y dispareunia. Para el diagnóstico se requieren pruebas moleculares (TAAN) a las que se ha de añadir la investigación de mutaciones de resistencia a macrólidos (Jensen JS, 2022).

                    MG, además de la cervicitis, puede causar enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), infertilidad y embarazo ectópico. El examen con espéculo evidencia exudado cervical leve o moderado en un cérvix friable. Con la introducción de la PCR específica en el diagnóstico ha aumentado la tasa inicial de cervicitis por MG. La infección por M. genitalium es más frecuente en pacientes jóvenes (<25 años) y entre individuos con 2 o más parejas sexuales en el último año (Lillis RA, 2018). Entre pacientes que acuden a una clínica de ITS, la tasa de infección por M. genitalium en Nueva Zelanda, fue del 8.4% (Oliphant J, 2013). En Grecia fue del 5.7%, siendo similar entre hombres y mujeres, comprobadas mediante TAAN (Chra P, 2018). Se han publicado tasas de prevalencia que oscilan entre 4 y 38% en pacientes que acuden a clínicas de ITS y en cohortes con múltiples factores de riesgo (Manhart LE, 2023).

                    En muestras al azar de la población general la prevalencia fue del 1.3% en los países desarrollados y del 3.9% en países en vías de desarrollo, con una prevalencia similar entre hombres y mujeres. Dado que la prevalencia estimada entre la población general es baja de momento no parece justificado hacer test de screening (Baumann L, 2018). Las estimaciones fueron más elevadas en HSH (3.2%) y en trabajadoras del sexo (15.9%).

                    No hemos encontrado datos oficiales de España, al no ser una enfermedad de declaración obligatoria. En un estudio retrospectivo realizado en los años 2018-2019 en la unidad de ITS del Hospital Clínico de Barcelona se incluyeron 196 pacientes infectados por MG (95,4% varones, de los que 84,7% eran HSH, y 4,6% mujeres). El 60,7% de las infecciones fueron asintomáticas (principalmente rectales entre HSH y en mujeres con cervicitis) y el 13,8% tuvieron una coinfección principalmente con N. gonorrhoeae y seguido por Chlamydia trachomatis (Alamon-Reig F, 2022).

 7.2.4. Prevención y tratamiento de las cervicitis

                    En cuanto a medidas preventivas, son las propias del resto de ITS, utilizar el preservativo y realizar revisiones periódicas en pacientes de riesgo (Rosenfeld WD, 2019). Si la probabilidad de infección es elevada (menores de 25 años con nueva pareja, múltiples parejas o pareja con ITS), se aconseja comenzar tratamiento empírico que cubra NG y CT, en especial en casos de seguimiento incierto o de falta de disponibilidad de test diagnósticos. En mujeres con bajo riesgo de ITS es mejor esperar los resultados de los análisis microbiológicos o de los TAAN. El mismo tratamiento empírico se debe administrar a mujeres sin patógeno identificable en las pruebas. En mujeres con bajo riesgo de ITS el tratamiento puede posponerse hasta disponer de las pruebas confirmatorias (Workowski KA, 2021).

                    Según las directrices de los CDC, el régimen empírico recomendado es el siguiente:

                     En cuanto se disponga de los resultados de laboratorio:

 a. Cervicitis gonocócicas

                    Neisseria gonorrhoeae ha desarrollado a lo largo de la historia numerosas resistencias a los antibióticos, desde las sulfonamidas inicialmente hasta las más recientes a las fluoroquinolonas y el cambio de susceptibilidad a la ceftriaxona. Desde la publicación de las Guías de Tratamiento de ETS de 2015 de los CDC de EE.UU., la azitromicina, que formaba parte del régimen de tratamiento dual de 2015, experimentó un rápido aumento de la resistencia por lo que se elaboraron nuevas guías en 2020. También se han publicado algunos fallos terapéuticos con ceftriaxona, pero los datos del GISP refieren que las CMI de ceftriaxona se han mantenido estables en la mayor parte de países, con menos del 0,1% de los casos con una CMI de “alerta” (> 0,25 mcg/mL). Sin embargo, el GISP si que ha documentado un rápido aumento en los casos con una CMI elevada (≥ 2,0 mcg/ml) a la azitromicina, alcanzando casi el 5% en 2018 por lo que se ha desaconsejado su uso (Barbee LA, 2022).

                    Las Guías de Tratamiento de ITS de los CDC de 2021 recomiendan ahora 500 mg de ceftriaxona por vía intramuscular una sola vez para el tratamiento de la gonorrea no complicada en todas las localizaciones anatómicas. Si no se ha descartado la coinfección con clamidia, se debe añadir un tratamiento concomitante con doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 7 días (Workowski KA, 2021; Tuddenham S, 2022; Barbee LA, 2022).

                    Otras guías que también recomiendan dosis altas de ceftriaxona son la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH (BASHH) que recomienda 1 g como dosis única (IM o intravenosa) (BASHH, 2020; Hamasuma R ,2021).

                    El tratamiento de la cervicitis es el mismo de la NG en otras localizaciones (uritritis, proctitis, faringitis) (Workowski KA, 2021; Tuddenham S, 2022).

                     Estas dosis de ceftriaxona son superiores a las recomendadas previamente debido al aumento de las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) gonocócicas a nivel mundial. La ceftriaxona sigue siendo el mejor tratamiento para la gonorrea en todas las localizaciones anatómicas, pero se estima que las resistencias podrían limitar su uso a largo plazo (Franco S, 2024).

                    El problema es que existen muy pocas terapias alternativas para las personas con alergia a las cefalosporinas y no hay terapias alternativas para la faringitis por N. gonorrhoeae (Barbee LA,2022; Franco S, 2024). Se están ensayando nuevos tratamientos entre ellos se incluyen el aztreonam, el ertapenem y la fosfomicina. Con ertapenem se han obtenido los mejores resultados, pero también tiene el inconveniente de la administración parenteral. Los nuevos fármacos orales, zoliflodacina y gepotidacina, se encuentran en fases avanzadas de desarrollo clínico pero los primeros resultados no han sido muy esperanzadores. En un ensayo multicéntrico con zoliflodacina oral (espiro-pirimidina-triona) se asignó a los participantes aleatoriamente (2:1) para recibir una dosis única de 3 g de zoliflodacina o 500 mg de ceftriaxona (intramuscular) más 1 g de azitromicina. Las tasas de curación microbiológica fueron de 460/506 participantes para zoliflodacina y de 229/238 participantes para el comparador. La diferencia estimada entre los grupos fue del 5,3%, dentro del margen de no inferioridad preespecificado de menos del 12%. La zoliflodacina fue generalmente bien tolerada y los eventos adversos fueron leves o moderados y similares entre los grupos de tratamiento. Se concluyó que la zoliflodacina no fue inferior a la ceftriaxona más azitromicina para el tratamiento de la gonorrea urogenital no complicada, con un perfil de seguridad similar (Luckey A, 2026).

                    La ceftriaxona sigue siendo el mejor tratamiento para la gonorrea en todas las localizaciones anatómicas, pero las resistencias podría limitar su uso a largo plazo (Franco S, 2024).

 b. Cervicitis por clamidia

                    En un estudio prospectivo realizado en Sidney, sobre la administración de 1 gr de Azitromicina (AZT) en 130 mujeres, se comprobó que el tratamiento empírico con AZT reducía significativamente las cervicitis cuando había una alta prevalencia de CT y/o MG, pero no cuando predominaban los casos de cervicitis inespecífica o por Neisseria Gonorrhoeae (Lusk MJ, 2017). En otro estudio que incluyó un total de 2715 participantes provenientes de clínicas de ITS se comparó azitromicina en dosis única vs doxiciclina 100 mg 1 o 2 veces al día durante 7 días en el tratamiento de infecciones por C Trachomatis, sin que se demostraran diferencias significativas entre los 2 antibióticos tanto respecto a la curación clínica como microbiológica. Se produjeron algunos casos de efectos adversos gastrointestinales de poca importancia (Páez-Canro C, 2019).

                    En todos los casos de cervicitis se recomienda examinar y tratar a los contactos de los últimos 60 días. Las complicaciones de las cervicitis incluyen la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), endometritis, embarazo ectópico, parto prematuro y complicaciones en el recién nacido (Ortiz-de la Tabla V, 2019).

                    En caso de cervicitis persistente tras el tratamiento antibiótico, se ha de descartar en primer lugar la posibilidad de una reinfección, un fallo del tratamiento u otras infecciones como la causada por Mycoplasma genitalium. Se recomienda realizar pruebas para detectar M. genitalium cuando los síntomas persisten a pesar del tratamiento con azitromicina o doxiciclina y cuando es improbable una nueva exposición o la falta de adherencia al tratamiento.

 c. Cervicitis por Micoplasma Genitalium

                    Respecto al tratamiento de la cervicitis por M. genitalium (MG) con azitromicina se obtienen tasas de curación del 85-95% en infecciones sensibles a macrólidos, obteniéndose los mejores resultados con los tratamientos prolongados. Además, un pretratamiento con doxiciclina parece reducir la carga bacteriana y el riesgo de selección de resistencia a macrólidos. Ahora bien, se han descrito casos de resistencias a macrólidos y, más raramente, a fluoroquinolonas. En estos casos la doxiciclina sería el tratamiento de primera elección y la moxifloxacina como alternativa de segunda elección, pero la doxiciclina proporciona tasas de curación únicamente del 30-40%. Las resistencias a moxifloxacina están aumentando. En un estudio realizado en Suecia se constató que, de 672 muestras urogenitales positivas para MG, el 18.6% y el 15.2% eran resistentes a macrólidos (Hadad R, 2018). En un estudio realizado en Australia, sobre 244 infecciones por MG (52 mujeres, 68 varones heterosexuales y 124 HSH) se detectaron resistencias a macrólidos en 167 (68.4%), mientras que el tratamiento con doxiciclina redujo la carga bacteriana y produjo la curación clínica en más del 90% de los casos. Por tanto, en un contexto de resistencias antimicrobianas es recomendable cambiar azitromicina por doxiciclina (Read TRH, 2019). Asimismo, se recomienda practicar test de resistencia a macrólidos de rutina en muestras de MG en los sistemas de vigilancia nacionales e internacionales.

                    En resumen, el tratamiento de la infección sintomática por M. genitalium no complicada, sin mutaciones de resistencia a macrólidos o sin disponer de pruebas de resistencia, consiste en Azitromicina 500 mg el primer día, seguida de 250 mg los días 2 a 5 (tratamiento largo). El tratamiento de segunda línea y el de infección por M. genitalium resistente a macrólidos consiste en Moxifloxacina 400 mg v.o. una vez al día durante 7 días. Para el tratamiento de tercera línea en caso de infección persistente por M. genitalium tras azitromicina y moxifloxacina se recomienda doxiciclina o minociclina 100 mg v.o. dos veces al día durante 14 días que puede curar entre el 40% y el 70% de los casos. La pristinamicina 1 g cuatro veces al día durante 10 días (vía oral) tiene una tasa de curación de alrededor del 75% (Jensen JS, 2022).