4.3. Cervicitis

Se denomina cervicitis a la inflamación del cérvix uterino, habitualmente producida por una infección de transmisión sexual (Ortiz-de la Tabla V, 2019). Los microrganismos responsables son Clamidia tracomatis (CT) y, con menor frecuencia, Neisseria Gonorrhoeae (NG), Ureaplasma urealyticum (UU), Mycoplasma hominis y el virus del herpes simple, a los que se ha añadido recientemente Mycoplasma genitalium (MG), además de los agentes de la vaginosis bacteriana (Marrazzo JM, 2007).

Cursan con discreto aumento del flujo vaginal y dolorimiento hipogástrico, aunque en la mayoría de ocasiones son asintomáticas. Los casos asintomáticos podrían detectarse durante las visitas de control de salud y de cribado del cáncer ginecológico, evaluando el riesgo de ITS (número de parejas, uso del preservativo, cambios en el flujo vaginal) y realizando un examen ginecológico con espéculo si se considera indicado (Allen M, 2018).

Se denomina cervicitis a la inflamación del cérvix uterino, habitualmente producida por una infección de transmisión sexual (Ortiz-de la Tabla V, 2019). Los microrganismos responsables son Clamidia tracomatis (CT) y, con menor frecuencia, Neisseria Gonorrhoeae (NG), Ureaplasma urealyticum (UU), Mycoplasma hominis y el virus del herpes simple, a los que se ha añadido recientemente Mycoplasma genitalium (MG), además de los agentes de la vaginosis bacteriana (Marrazzo JM, 2007).

Cursan con discreto aumento del flujo vaginal y dolorimiento hipogástrico, aunque en la mayoría de ocasiones son asintomáticas. Los casos asintomáticos podrían detectarse durante las visitas de control de salud y de cribado del cáncer ginecológico, evaluando el riesgo de ITS (número de parejas, uso del preservativo, cambios en el flujo vaginal) y realizando un examen ginecológico con espéculo si se considera indicado (Allen M, 2018).

Las complicaciones de las cervicitis incluyen la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), endometritis, embarazo ectópico, parto prematuro y complicaciones en el recién nacido (Ortiz-de la Tabla V, 2019).

4.3.1. Cervicitis por Clamidia Tracomatis (CT)

CT es la responsable de la mayoría de cervicitis, en ocasiones asintomáticas u oligosintomáticas. Con mayor frecuencia afecta a mujeres jóvenes (14-25 años).

La OMS estima que se producen anualmente 131 millones de nuevos casos de infección genital por C. trachomatis, siendo la prevalencia muy variable según los países. En Argentina se calculó una prevalencia del 8.5% entre 505 mujeres sintomáticas y asintomáticas, siendo más frecuente en mujeres menores de 26 años (11.5% vs. 6.2%) (p = 0.021) (Jordá GB, 2018). En Singapur, en una clínica de fertilidad se estudiaron 180 mujeres (30.9 años de promedio) y la prevalencia de infección genital por clamidia en este grupo fue del 51.1% (92/180) (Yeow TC, 2016).

Para reducir la progresión de la enfermedad es importante realizar la detección de la infección en las parejas, mediante test de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN). Sobre un total de 233 mujeres con clamidia, 76% de sus parejas tenían el test positivo. Entre las mujeres con cervicitis, el 91% de las parejas varones eran positivos para clamidia. De 235 varones con uretritis por clamidia, 77% de sus parejas mujeres igualmente dieron positivo para los test de clamidia (Huffam S, 2017).

4.3.2. Cervicitis por Neisseria Gonorrhoeae (NG)

Produce leucorrea, que suele ser amarillo-verdosa y puede evidenciarse mediante el examen con espéculo del cérvix, aunque el exudado puede ser también escaso o inaparente.

Para el diagnóstico se utiliza una PCR a tiempo real (TAAN). Se recomienda realizar igualmente un cultivo para determinar la sensibilidad antibiótica, ante la emergencia de cepas resistentes.

En un estudio realizado en Japón se comprobó que menos del 15% de las clínicas obstétricas realizaban de forma rutinaria el TAAN de NG en mujeres embarazadas. En este grupo, la tasa de cervicitis por gonococo fue del 1.3%, sin que hubiesen datos del 85% de las clínicas restantes (Suzuki S, 2019).

4.3.3. Cervicitis por Mycoplasma Genital (MG)

MG puede causar cervicitis además de uretritis, EIP, infertilidad y embarazo ectópico. El examen con espéculo evidencia exudado cervical leve o moderado en un cérvix friable. Con la introducción de la PCR específica en el diagnóstico ha aumentado la tasa inicial de cervicitis por MG.

La infección por M. genitalium es más frecuente en pacientes jóvenes (<25 años) y entre individuos con 2 o más parejas sexuales en el último año (Lillis RA, 2018). En muestras al azar de la población general la prevalencia fue del 1.3% en los países desarrollados y del 3.9% en países en vías de desarrollo, con una prevalencia similar entre hombres y mujeres. Dado que la prevalencia estimada entre la población general es baja no parece indicado hacer test de screening (Baumann L, 2018). Las estimaciones fueron más elevadas en HSH (3.2%) y en trabajadoras del sexo (15.9%).

Entre pacientes que acuden a una clínica de ITS, la tasa de infección por M. genitalium en Nueva Zelanda, fue del 8.4% (Oliphant J, 2013). En Grecia fue del 5.7%, siendo similar entre hombres y mujeres, comprobadas mediante TAAN (Chra P, 2018).

4.4. Manejo y tratamiento de las cervicitis

En cuanto a medidas preventivas, son las propias del resto de ITS, utilizar el preservativo y realizar revisiones periódicas en pacientes de riesgo (Rosenfeld WD, 2019). Si la probabilidad de infección es elevada (menores de 25 años con nueva pareja, múltiples parejas o pareja con ITS), se aconseja comenzar tratamiento empírico que cubra NG y CT, en especial en casos de seguimiento incierto o de falta de disponibilidad de test diagnósticos. En mujeres con bajo riesgo de ITS es mejor esperar los resultados de los análisis microbiológicos o de los TAAN.

4.4.1. Cervicitis gonocócicas

El tratamiento de la cervicitis es el mismo de la NG en otras localizaciones (uritritis, proctitis, faringitis) (Workowski KA, 2015).

El tratamiento dual cubre la mayoría de cervicitis gonocócicas y no gonocócicas y evita la aparición de resistencias. Algunas guías recientes desaconsejan el uso de cefixima oral por la existencia de resistencias.

En pacientes alérgicos a cefalosporinas o a penicilina, se recomienda azitromicina 2 gr v.o. en dosis única.

Como en el caso de las uretritis se debe modificar la pauta en áreas con resistencias a Ceftriaxona.

4.4.2. Cervicitis no gonocócicas

En un estudio prospectivo realizado en Sidney, sobre la administración de 1 gr de Azitromicina (AZT) en 130 mujeres, se comprobó que el tratamiento empírico con AZT reducía significativamente las cervicitis cuando había una alta prevalencia de CT y/o MG, pero no cuando predominaban los casos de cervicitis inespecífica o por Neisseria Gonorrhoeae (Lusk MJ, 2017).

En otro estudio que incluyó un total de 2715 participantes provenientes de clínicas de ITS se comparó azitromicina en dosis única vs doxiciclina 100 mg 1 o 2 veces al día durante 7 días en el tratamiento de infecciones por CT. En los casos de cervicitis no hubieron diferencias entre los 2 antibióticos tanto respecto a la curación clínica como microbiológica. Se produjeron algunos casos de efectos adversos gastrointestinales de poca importancia (Páez-Canro C, 2019).

En cuanto a las cervicitis por MG, se han descrito casos de resistencias a macrólidos y, más raramente, a fluoroquinolonas. En estos casos la doxiciclina es el tratamiento de primera elección y el moxifloxacino como alternativa de segunda elección. En un estudio realizado en Suecia se constató que, de 672 muestras urogenitales positivas para MG, el 18,6% y el 15,2% eran resistentes a macrólidos (Hadad R, 2018). En un estudio realizado en Australia, sobre 244 infecciones por MG (52 mujeres, 68 varones heterosexuales y 124 HSH) se detectaron resistencias a macrólidos en 167 (68,4%), mientras que el tratamiento con doxiciclina redujo la carga bacteriana y produjo la curación clínica en más del 90% de los casos. Por tanto, en un contexto de resistencias antimicrobianas es más recomendable cambiar azitromicina por doxiciclina (Read TRH, 2019). Asimismo, se recomienda practicar test de resistencia a macrólidos de rutina en muestras de MG en los sistemas de vigilancia nacionales e internacionales.

En todos los casos de cervicitis se recomienda examinar y tratar a los contactos de los últimos 60 días.