5.2.5. Tratamiento de la sífilis

Desde su descubrimiento en 1943, antes de que se hicieran ensayos clínicos, el tratamiento de primera elección de la sífilis es la penicilina (Ros-Vivancos C, 2018). Las indicaciones del CDC están basadas principalmente en la observación clínica y las opiniones de expertos.

Las pautas de dosificación recomiendan tratamientos en monodosis, en presencia del sanitario, en las fases precoces, mientras que recomiendan multidosis para las fases avanzadas de la enfermedad, en las que la replicación del treponema es más lenta.

La penicilina es el único tratamiento recomendado para la sífilis terciaria y la neurosífilis, la sífilis congénita o la sífilis de la mujer embarazada. En caso de alergia a penicilina en alguno de estos supuestos se debe intentar la desensibilización, ya que las alternativas no son tan efectivas.

Definimos cura serológica cuando se produce una reducción de 4 veces en el título de un TNT tras el tratamiento; seroreversión cuando se alcanza el TNT negativo; fallo terapéutico cuando, tras el tratamiento, se observa un incremento de 4 veces en el TNT (también puede estar causado por una reinfección). Por otra parte, algunos pacientes persisten con títulos elevados de TNT (estado serofast). Ello podría ser debido a persistencia de la bacteria en el sistema nervioso central (sobre todo en VIH), donde no llega la penicilina benzatina. Aquellos pacientes que al cabo de 1 año no alcancen una reducción de 4 veces en el título del TNT deberán hacerse una punción lumbar. En un estudio realizado en Polonia sobre pacientes co-infectados VIH y sífilis, se comprobó que más de una tercera parte tenía serofast tras el tratamiento. De ellos, casi la mitad tenían neurosífilis (se caracterizaban por CD4 bajos y mayores niveles de RNA de VIH y la mayoría no recibían TAR) (Pastuszczak M, 2018). En otro estudio realizado en Tailandia sobre 179 pacientes, de los que el 70% eran VIH, se observó que un 98% alcanzaron la curación serológica y 5 quedaron en estado serofast (todos ellos VIH, 4 con sífilis secundaria, con cifras de CD4 por debajo de las 200 células/μl y con un título de TNT >1/8). El tiempo medio transcurrido hasta obtener la cura serológica fue 96 días. Sólo 22 alcanzaron la seroversión a los 12 meses del tratamiento (Leeyaphan C, 2019).

5.2.5.1. Sífilis primaria, secundaria y latente precoz (de menos de 1 año)

Las alternativas a la penicilina no han sido bien estudiadas en pacientes con infección por VIH, aunque la doxiciclina parece ser efectiva. Se han detectado algunos casos de resistencias a azitromicina (Arando Lasagabaster M, 2019).

Se debe realizar un seguimiento clínico y analítico a los 3, 6, 12 meses. Hemos de comprobar que los TNT se reduzcan a un cuarto de su valor inicial a los 6 meses y se negativicen al año. Las pruebas treponémicas pueden seguir positivas de por vida.

5.2.5.2. Sífilis latente tardía o indeterminada (duración desconocida)

Una vez finalizado el tratamiento se debe hacer un seguimiento clínico y analítico a los 3, 6, 12 y 24 meses para evidenciar que el RPR se reduzca 4 veces al cabo de 1 año y se negativice a los 2 años. Puede haber casos que sigan positivos a títulos bajos durante más tiempo. Las pruebas treponémicas pueden seguir positivas de por vida.

5.2.5.3. Sífilis en la mujer embarazada

El único tratamiento que ha evidenciado eficacia es la penicilina G. Se recomienda administrarla a las dosis correspondientes al período de sífilis.

Si la paciente es alérgica se recomienda realizar una desensibilización, ya que no existe suficiente evidencia que garantice la curación con las alternativas.

La sífilis en el embarazo puede tener consecuencias graves para el feto: prematuridad y bajo peso al nacer, desarrollo de sífilis en el recién nacido, recién nacido muerto, muerte neonatal o muerte infantil (Gomez GB, 2013).

Es muy importante instaurar el tratamiento antes de la semana 28 de gestación. En un estudio realizado en China sobre casi 1.200 mujeres embarazadas con serologías de sífilis positivas se comprobó entre las mujeres tratadas después de las 28 semanas se produjo con mayor frecuencia daño fetal (RR = 2.34) (Liu H, 2019).

5.2.5.4. Tratamiento de la sífilis congénita (bebés de < 30 días)

Los casos de SC deben considerarse un fallo del sistema de salud, que debería proporcionar cuidados prenatales de cribado precoz, con serologías, y tratamiento temprano con penicilina de las mujeres infectadas y sus parejas y de los recién nacidos.

En un estudio realizado en New Orleans, se comprobó que más del 40% de las mujeres infectadas habían recibido un tratamiento inadecuado y casi en 10% de los RN tenían SC sintomática (únicamente el 20% de los mismos fueron tratados correctamente y sólo el 63.0% habían sido seguidos con un TNT) (Stafford IA, 2019).

5.2.5.5. Tratamiento en pacientes coinfectidos lúes/VIH

El tratamiento es el mismo que el del resto de pacientes y depende del estadio.

En caso de alergia a penicilina podemos utilizar Doxiciclina 100 mg/12 horas v.o. durante 14 días.

Se recomienda practicar una punción lumbar para analizar el LCR antes de iniciar el tratamiento. En caso de neurosífilis en VIH la terapia consiste en Penicilina G acuosa, 18-24 millones UI/día e.v. (3-4 millones UI/4 horas) durante 10-14 días. Como en el resto de sífilis, se debe realizar un seguimiento clínico y analítico a los 3, 6 y 12 meses para comprobar la evolución de los TNT. Se ha de tener en cuento que entre los VIH se dan casos de serofast con una cierta frecuencia.

5.2.5.6. Reacción de Jarich-Herxheimer

La destrucción de treponemas por la penicilina libera una cascada de citocinas que originan la denominada reacción de Jarisch-Herxheimer. Los síntomas incluyen fiebre, mialgias, cefalea y taquicardia e incluso exacerbación de las lesiones cutáneas y de las adenomegalias. Incluso puede empeorar la función hepática. Se trata de una reacción común que se manifiesta a las pocas horas después de la primera inyección y dura menos de 24 horas. Se trata con analgésicos/antipiréticos como el paracetamol.ntes con infección por VIH, aunque la doxiciclina parece ser efectiva. Se han detectado algunos casos de resistencias a azitromicina (Arando Lasagabaster M, 2019).

-Se debe realizar un seguimiento clínico y analítico a los 3, 6, 12 meses. Hemos de comprobar que los TNT se reduzcan a un cuarto de su valor inicial a los 6 meses y se negativicen al año. Las pruebas treponémicas pueden seguir positivas de por vida.