4.4. Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)

En más del 50% de los casos se origina por una infección ascendente desde endocérvix hasta alcanzar el tracto genital superior (útero, trompas de Falopio, ovarios e incluso pelvis adyacente) y la reacción inmunoinflamatoria que origina (Mitchell C, 2013). Habitualmente es una ITS, pero también puede resultar de etiología yatrogénica (inserción de DIU, legrado, histeroscopia o histerosalpingografía).

Los patógenos más frecuentes son Chlamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae, aunque puede ser asimismo polimicrobiana, aislándose en el 85 % de los casos aerobios (Estreptococo del grupo B, E Coli, Gardnerella vaginalis y Mycoplasma Hominis), anaerobios (Peptoestreptococos, Streptococcus Pneumoniae, Streptococcus pyogenes) y en el 15% patógenos extragenitales (Haemophilus influenzae, Bacteroides Fragilis). En un estudio realizado en Holanda sobre 5.704 mujeres con EIP, cerca del 30% de los casos estaban causados por Clamidia (Hoenderboom BM, 2019) y la tasa de EIP incidente fue de 1.8/1000 personas/año.

Más del 70% de los casos son asintomáticos o cursan con una sintomatología leve, pero en algún caso pueden presentarse como un abdomen agudo (más frecuente en caso de infección gonocócica) (Bugg CW, 2016). Las pacientes acuden con dolor hipogástrico leve-moderado (95%) persistente y de instauración subaguda, con escasa afectación del estado general, aumento del flujo vaginal (74%), sangrado anormal (45%), clínica urinaria (35%). En algunos casos se presenta con dolor en hipocondrio derecho (Síndrome de Fitz Hugh Curtis).

A la exploración puede detectarse dolor a la movilización cervical y a la palpación anexial (99%), leucorrea y cervicitis (74%), fiebre (>38ºC) y en ocasiones masa pélvica (absceso tubo-ovárico).

El diagnóstico clínico se basa en los criterios del CDC: mujer joven sexualmente activa, que presente dolor abdominal pélvico que no se pueda atribuir a otra causa y que además presente hipersensibilidad a la movilización cervical, anexial o uterina. La posibilidad de diagnóstico aumenta si existe aumento del flujo vaginal con presencia de leucocitos, fiebre > 38,3ºC y hallazgos sanguíneos con leucocitosis e incremento de los reactantes de fase aguda (VSG, PCR). El diagnóstico se considerará definitivo si además se detecta biopsia endometrial compatible con endometritis, hidrosalpinx y/o abscesos tubo-ováricos en la ecografía transvaginal, la RMN o la laparoscopia.

Además, tomaremos muestra para cultivos de vagina y endocervix y para realizar una PCR (NAAT) para gonococo o detección de clamidias. Siempre debemos solicitar un test de embarazo, para descartar embarazo ectópico, y serologías para sífilis, VIH y hepatitis.

Las complicaciones de la EIP son dolor pélvico crónico (aproximadamente 25% de los casos, debido a adherencia y bridas tubáricas), infertilidad y embarazo ectópico (por obstrucciones cicatriciales de las trompas). Las infecciones por CT son responsables de una incidencia de infertilidad tubárica de 0.4/1000 personas/año y de embarazo ectópico de 0.6/1000 personas/año (Hoenderboom BM, 2019).

Las infecciones por NG producen una mayor respuesta inmunoinflamatoria, con mayor lesión residual tubárica, todo lo cual predispone al embarazo ectópico y a infertilidad tubárica (Lenz JD, 2018).

Se debe diferenciar de apendicitis, torsión o rotura de un quiste de ovario, embarazo ectópico y tumores anexiales, y de otras causas de aumento del flujo vaginal o molestias urinarias como vaginitis, cervicitis e infección urinaria (Smorgick N, 2018).

Tratamiento

Se han descrito diversas pautas de tratamiento oral y parenteral que han demostrado ser efectivas para conseguir la curación clínica y microbiológica. Dichas pautas han de cubrir gonococos y clamidia y se han de instaruar de forma precoz para prevenir la aparición de secuelas.

La pauta del CDC consiste en ceftriaxona 250 mg/d i.m. en monodosis a la que se añade doxiciclina 100 mg/12 horas durante 14 días o azitromicina 1 gr v.o. en monodosis, con o sin metronidazol, 500 mg/12 horas durante 14 días, en caso de sospechar anaerobios (Soper DE, 2010; Mitchell C, 2013).

Las guías europeas de 2017 incluyen moxifloxacino más ceftriaxona como régimen de primera línea particularmente en la EIP por Micoplasma genital. Basado en test de susceptibilidad in vitro, las guías afirman que la combinación de ceftriaxona más moxifloxacino proporciona similar cobertura de patógenos facultativos y anaerobios que la combinacion de ceftriaxona, metronidazol y doxiciclina (Petrina MAB, 2019). En un estudio sobre 92 pacientes previamente tratadas con un régimen estándar de doxiciclina y metronidazol con o sin azitromicina, el tratamiento con moxifloxacino durante 10-14 días proporcionó un test de curación en 14 y 120 días en el 95% de los casos (similar al tratamiento estándar), pero con mayores tasas de curación clínica (89%) (Latimer RL, 2019).

Si la paciente presenta sensación de gravedad con fiebre elevada, náuseas y vómitos o absceso tubo-ovárico, es preferible ingresarla en el hospital para hacer un tratamiento parenteral con clindamicina 900 mgr/8h más gentamicina 2 mgr/kg por vía parenteral.

Ahora bien, en una revisión sistemática de 37 ensayos aleatorizados y controlados (6.348 mujeres) no se encontraron diferencias significativas en las tasas de curación de la EIP leve-moderada entre azitromicina y doxiciclina, quinolona y cefalosporinas, introducir nitroimidazol y no introducirlo, clindamicina más aminoglucósidos y quinolonas o clindamicina más aminoglucósidos y cefalosporina, por lo que cualquiera de los regímenes comentados proporciona resultados similares (Savaris RF, 2019).

Para evitar la transmisión de la enfermedad se recomendará abstención de relaciones sexuales hasta la finalización del tratamiento y hasta el correcto tratamiento de las parejas sexuales.