7.4.4. Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)

                    Las infecciones de transmisión sexual (ITS) continúan aumentando, especialmente en el grupo de edad de 15 a 24 años. En más del 50% de los casos, la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) se produce por una infección ascendente desde el endocérvix hasta el tracto genital superior -útero, trompas de Falopio, ovarios e incluso la pelvis adyacente-, acompañada de una reacción inmunoinflamatoria local (Mitchell C, 2013).

Aunque habitualmente tiene un origen infeccioso de transmisión sexual, también puede aparecer por causas yatrogénicas, como la inserción de un DIU, un legrado, una histeroscopia o una histerosalpingografía.

                    Tradicionalmente, los patógenos más frecuentes eran Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Sin embargo, la EIP también presenta con frecuencia una etiología polimicrobiana. Se han aislado bacterias aerobias (estreptococo del grupo B, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis) y anaerobias (peptoestreptococos, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes), muchas de ellas relacionadas con vaginosis bacteriana o cervicitis inferior. En aproximadamente el 15% de los casos se identifican patógenos extragenitales, como Haemophilus influenzae o Bacteroides fragilis. Por tanto, los microorganismos implicados se podrían clasificar en 3 grupos: 1) Microorganismos de transmisión sexual: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium y Trichomonas vaginalis.; 2) Microorganismos asociados a vaginosis bacteriana: Atopobium vaginae, Sneathia y Megasphaera, y 3) Microorganismos de origen gastrointestinal o respiratorio: Bacteroides, Escherichia coli, Streptococcus y Haemophilus influenzae.

                    Las bases de datos nacionales de Estados Unidos y Europa sugieren que la incidencia de EIP podría estar disminuyendo, aunque la magnitud del descenso varía según la etiología. Estudios recientes indican que menos de la mitad de las mujeres diagnosticadas presentan infección gonocócica o por clamidia; en cambio, Mycoplasma genitalium, los patógenos respiratorios y las bacterias asociadas a vaginosis bacteriana podrían explicar una proporción relevante de los casos. Dado que el diagnóstico clínico es inespecífico, existe una necesidad urgente de desarrollar pruebas no invasivas. Los avances en serología frente a Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae podrían mejorar los estudios epidemiológicos, mientras que futuras vacunas contra estos patógenos de transmisión sexual podrían modificar la incidencia y la morbilidad asociadas a la EIP (Hillier SL, 2021).

                    En un estudio realizado en Holanda sobre 5.704 mujeres con EIP, con una tasa de EIP incidente de 1.8/1000 personas/año, cerca del 30% de los casos estaban causados por Clamidia (Hoenderboom BM, 2019), lo mismo que en Alemania, mientras que Neisseria gonorrhoeae representa menos del 2% de las EIP (Wihlfahrt K, 2023). Actualmente, N. gonorrheae y clamidia solo representan una cuarta parte o un tercio de las personas con EPI, lo que sugiere que es necesario considerar estrategias más amplias de detección, diagnóstico y tratamiento para reducir la carga de la EPI y las secuelas asociadas (Mitchell CM, 2021).

                    Los microorganismos detectados también dependen del área geográfica estudiada. En un estudio de cohorte retrospectivo, realizado en Israel entre 2016 y 2019, en una zona con alta prevalencia de mujeres casadas y religiosas, se detectó una menor prevalencia de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae en comparación con otras zonas de mayor población. La cohorte estaba compuesta por 610 mujeres, de las que 103 presentaron un resultado positivo en la PCR de ITS, un 17%. La mayoría de las pacientes fueron positivas para Ureaplasma parvum (39,4%), Mycoplasma hominis (17,2%) o Ureaplasma urealyticum (15,7%). Otros patógenos con menor incidencia fueron Chlamydia trachomatis (9,8%), Trichomonas vaginalis (3,4%), Mycoplasma genitalium (2,1%) mientras que la tasa más baja correspondió a Neisseria gonorrhoeae (1,5%) (Yagur Y, 2021).

                    En Estados Unidos, se estima que 2 millones de mujeres en edad reproductiva (18 a 44 años) padecieron EIP entre 2006 y 2015, con una prevalencia del 4,1%. Durante ese mismo período, se registraron 1.292.000 consultas médicas por EIP en mujeres de 15 a 44 años, lo que equivale a una media anual de 129.000 consultas y refleja un aumento evidente en los últimos años (Kreisel KM, 2021).

Clínica

                    La mayoría de las pacientes acuden con dolor hipogástrico leve-moderado (95%) persistente y de instauración subaguda, con escasa afectación del estado general, aumento del flujo vaginal (74%), sangrado anormal (45%), clínica urinaria (35%). En algunos casos se presenta con dolor en hipocondrio derecho (Síndrome de Fitz Hugh Curtis). A la exploración puede detectarse dolor a la movilización cervical y a la palpación anexial (99%), leucorrea y cervicitis (74%), fiebre (>38ºC) y en ocasiones masa pélvica (absceso tubo-ovárico). En algunos casos pueden presentarse como un abdomen agudo (más frecuente en caso de infección gonocócica) (Bugg CW, 2016).

                    Las complicaciones de la EIP son dolor pélvico crónico (aproximadamente 25% de los casos, debido a adherencia y bridas tubáricas), infertilidad, rotura de absceso tubo-ovárico y embarazo ectópico (por obstrucciones cicatriciales de las trompas). En concreto, las infecciones por CT son responsables de una incidencia de infertilidad tubárica de 0.4/1000 personas/año y de embarazo ectópico de 0.6/1000 personas/año (Hoenderboom BM, 2019, Taira T,2022). Las infecciones por NG producen una respuesta inmunoinflamatoria más intensa, con mayor lesión residual tubárica, todo lo cual predispone al embarazo ectópico y a infertilidad tubárica (Lenz JD, 2018).

Diagnóstico

                    El diagnóstico puede retrasarse porque la EPI puede tener una presentación clínica con signos y síntomas inespecíficos.

                    El diagnóstico clínico se basa en los criterios del CDC: mujer joven sexualmente activa, que presente dolor abdomino-pélvico no atribuible a otra causa y que, además, presenta hipersensibilidad a la movilización cervical, anexial o uterina. La posibilidad de diagnóstico aumenta si existe aumento del flujo vaginal con presencia de leucocitos, fiebre > 38,3ºC y hallazgos sanguíneos con leucocitosis e incremento de los reactantes de fase aguda (VSG, PCR). El diagnóstico se considerará definitivo si además se detecta biopsia endometrial compatible con endometritis, hidrosalpinx y/o abscesos tubo-ováricos en la ecografía transvaginal, la RMN o la laparoscopia.

                    En caso de sospecha, tomaremos muestra para cultivos de vagina y endocervix y para realizar una PCR (TAAN) para gonococo o detección de clamidias. Siempre debemos solicitar un test de embarazo, para descartar embarazo ectópico, y serologías para sífilis, VIH y hepatitis.

                    La EPI, especialmente en las formas agudas, debe diferenciarse de la apendicitis, la torsión o rotura de un quiste de ovario y embarazo ectópico, mientras que las formas subagudas y crónicas se diferenciarán de tumores anexiales y de otras causas de aumento del flujo vaginal o molestias urinarias como vaginitis, cervicitis e infección urinaria (Smorgick N, 2018).

Tratamiento

                    Existen diversas pautas de tratamiento oral y parenteral que han demostrado eficacia para lograr la curación clínica y microbiológica. Deben cubrir gonococo y clamidia e iniciarse de forma precoz para prevenir secuelas. La inclusión rutinaria de cobertura anaeróbica en el tratamiento antibiótico de la EIP ha sido objeto de debate (Workowski KA, 2021). Sin embargo, la evidencia acumulada apoya su incorporación, tanto en la EIP leve como en la moderada tratadas de forma ambulatoria (Wiesenfeld HC, 2021). Este enfoque coincide con las recomendaciones de los CDC de Estados Unidos y del Comité Editorial de las Guías Europeas sobre Infecciones de Transmisión Sexual (Ross J, 2018).

                    La pauta del CDC incluye ceftriaxona 500 mg i.m. en dosis única, asociada a doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 días o azitromicina 1 g v.o. en dosis única. En caso de sospecha de anaerobios, puede añadirse metronidazol 500 mg cada 12 horas durante 14 días (Soper DE, 2010; Mitchell C, 2013).

                     Las guías europeas de 2017 incluían moxifloxacino más ceftriaxona como régimen de primera línea, especialmente en la EIP por Mycoplasma genitalium. Según estudios de susceptibilidad in vitro, esta combinación ofrece una cobertura de patógenos facultativos y anaerobios similar a la de ceftriaxona, doxiciclina y metronidazol (Petrina MAB, 2019). En un estudio con 92 pacientes previamente tratadas con doxiciclina y metronidazol, con o sin azitromicina, el moxifloxacino durante 10-14 días alcanzó una tasa de curación del 95% a los 14 y 120 días, comparable al tratamiento estándar, aunque con mayor curación clínica (89%) (Latimer RL, 2019). Para la infección complicada por M. genitalium se recomienda moxifloxacino 400 mg una vez al día durante 14 días. Debido al aumento de la resistencia antimicrobiana y a las advertencias sobre su uso, las indicaciones de prueba y tratamiento se han restringido principalmente a pacientes sintomáticas, y se destaca la importancia de orientar la terapia según la resistencia a macrólidos (Jensen JS, 2022). En cuanto a la monoterapia con moxifloxacino, una revisión sistemática y metaanálisis de 4 ensayos controlados aleatorizados, con 3.201 mujeres con EIP no complicada, no mostró diferencias significativas de efectividad frente a otros antibióticos o combinaciones (OR = 0,84; p = 0,12). No obstante, los eventos adversos fueron menos frecuentes con moxifloxacino que con los tratamientos comparadores (2.973 pacientes; OR = 0,74; p < 0,0001), en especial los gastrointestinales (OR = 0,59; p < 0,00001) (Chen F, 2023).

                    En 14 estudios sobre 2.483 pacientes con EIP, 1.244 recibieron fluoroquinolonas durante 7-14 días. Tras el tratamiento, este grupo presentó niveles significativamente menores de leucocitos y proteína C reactiva que el grupo control (p < 0,00001). La tasa de curación también fue superior con fluoroquinolonas (66,43%; 663/998) frente al control (62,42%; 623/998; p < 0,05). Además, las tasas de dolor abdominal (3,89%; 18/463), náuseas y vómitos (17,13%; 168/981) y otras reacciones adversas generales (35,22%; 273/775) fueron menores en el grupo tratado con fluoroquinolonas (p < 0,05), aunque deben tenerse en cuenta los riesgos de seguridad (daño tendinoso, problemas cardiovasculares y efectos neuropsiquiátricos), especialmente en poblaciones de riesgo (Zhang L, 2025).

                    Sin embargo, una revisión sistemática de 37 ensayos aleatorizados y controlados, que incluyó 6.348 mujeres, no encontró diferencias significativas en las tasas de curación de la EIP leve-moderada entre azitromicina y doxiciclina, quinolonas y cefalosporinas, uso o no de nitroimidazoles, clindamicina más aminoglucósidos frente a quinolonas, o clindamicina más aminoglucósidos frente a cefalosporinas. Por tanto, los regímenes descritos ofrecen resultados similares (Savaris RF, 2019).

                    Si la paciente presenta criterios de gravedad, como fiebre elevada, náuseas y vómitos o absceso tubo-ovárico, se recomienda ingreso hospitalario y tratamiento parenteral con clindamicina 900 mg/8 h más gentamicina 2 mg/kg, o ceftriaxona 1 g/día i.v. asociada a doxiciclina y metronidazol, priorizando la vía oral para estos dos últimos cuando sea posible. Otras pautas intravenosas sustituyen ceftriaxona por cefoxitina 2 g/6 h o cefotetan 2 g/12 h. Tras 24-48 horas de tratamiento intravenoso, se intentará pasar doxiciclina y metronidazol a vía oral si se habían administrado por vía intravenosa.

                    Se recomienda una visita de control a las 48-72 horas y proporcionar información clara a la paciente, medidas esenciales para obtener buenos resultados.