2.5. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

El virus de la inmunodeficiencia humano (VIH) es un virus transportado por la sangre que puede transmitirse por vía sexual, por compartir jeringuillas u otros utensilios usados por los drogadictos por vía endovenosa o de madre a hijo en el momento del parto o por la leche materna.

Se trata de un retrovirus, de la familia Retroviridae y del género Lentivirus, que tiene un especial tropismo por las células CD4+, pertenecientes al sistema inmune celular, a las que infecta y destruye. El recuento normal de linfocitos CD4 en sangre es entre 500 y 1600 células/µL. A medida que avanza la infección, disminuye el número de linfocitos CD4, con lo que aumenta el riesgo de sufrir infecciones y tumores oportunistas.

Se conocen dos tipos de virus que son genética y antigénicamente diferentes: el HIV tipo 1 y el HIV tipo 2. El primero es el considerado responsable de la epidemia mundial mientras que el segundo es un virus endémico del África Oriental y es sumamente raro fuera de esta región. El HIV-2 se diferencia del HIV-1 en que produce una enfermedad menos agresiva, parece evolucionar más lentamente hacia la destrucción del sistema inmunitario, su transmisión de persona a persona es menos eficaz y solo se produce por vía vertical (madre-hijo). Además, la similitud genética del HIV-1 y HIV-2 es sólo del 40-50%. Por otra parte, el HIV-2 presenta una homología con el virus de la inmunodeficiencia de los simios del 75%, por lo que la detección de la carga viral de cada uno de estos virus implica técnicas microbiológicas diferentes (Borrego P, 2017).

Los comienzos de la infección por VIH se caracterizaron por los efectos devastadores de una enfermedad incurable, el miedo, el estigma y la muerte. Sin embargo, el descubrimiento del virus y las vías de transmisión, el desarrollo de los métodos de diagnóstico y la aparición de los primeros fármacos antirretrovirales contribuyeron a controlar parcialmente la infección y a lograr una progresiva toma de conciencia social. Posteriormente, el desarrollo de fármacos antirretrovirales altamente eficaces, a mediados de la década de 1990, permitió el control del virus en las personas infectadas y, progresivamente, mejoró la esperanza de vida de las personas que viven con VIH (PVVIH), hasta alcanzar una supervivencia actual similar a la de las personas sin VIH.

Los primeros casos de infección por VIH en humanos se cree que ocurrieron alrededor de 1920, en la República Democrática del Congo (África), debido al salto entre especies de un virus similar que infecta a los chimpancés. Los datos disponibles sugieren que la epidemia actual, que acabó extendiéndose por todo el mundo, se inició a mediados de 1970 (ONUSIDA, 2015).

En junio de 1981, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en Estados Unidos publicó una serie de casos de una neumonía rara producida por Pneumocystis carinii, en cinco hombres jóvenes homosexuales previamente sanos, en Los Ángeles (Michael S, 1981). Este tipo de neumonía se limitaba casi exclusivamente a pacientes con inmunodepresión severa. Apenas cuatro meses después, se comunicaba el primer caso en España en el Hospital Vall d’Hebró de Barcelona (Vilaseca J, 1982). En enero de 1983, el centro para control de enfermedades (CDC) informa de los primeros casos en parejas sexuales femeninas de hombres con sida y, en septiembre de ese año, ya se habían identificado las principales vías de transmisión del VIH, descartando la transmisión por contacto casual, alimentos, agua, aire o superficies ambientales.

A pesar de los avances en la prevención y el tratamiento, el VIH sigue siendo un importante problema de salud pública mundial, después de haberse cobrado más de 34 millones de vidas hasta 2015 en todo el mundo. Aun así, la evolución mundial muestra datos que son esperanzadores. En su informe de 2015, ONUSIDA mostraba que se había producido una disminución de un 35% en las nuevas infecciones por VIH desde el año 2000. Ahora bien, se calcula que solo el 54% de las personas con VIH conocen el diagnóstico.

En 2014, a pesar de la eficacia del TAR en la prevención de la transmisión materno-fetal, 1 de cada 4 embarazadas con VIH en todo el mundo no recibieron dicho tratamiento.

Aunque se ha producido un gran avance en cuanto al acceso a los tratamientos, las personas actualmente tratadas representan menos de la mitad de las que lo necesitarían de acuerdo a las recomendaciones actuales (Smith DK, 2015).

2.5.1. Transmisión del virus

El virus se transmite mediante la sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche materna, que contienen altas cantidades de VIH. La transmisión se puede producir cuando el virus, contenido en esos fluidos, llega hasta la sangre de otra persona a través de heridas o pinchazos en la piel, o entran en contacto directo con mucosas corporales (vaginal, anal, conjuntival, oral) (Pretty LA, 1999).

2.5.1.1. Vía sexual

El virus se contagia al mantener relaciones sexuales con penetración (anal, vaginal u oral) sin preservativo con una persona con VIH. Una vez que una persona adquiere el VIH, aunque no tenga síntomas, puede transmitirlo a otras durante el resto de su vida mientras el virus sea detectable y activo (pacientes no tratados correctamente). Cuantas más relaciones sexuales se tengan sin protección, mayor es la probabilidad de transmisión. El riesgo aumenta si existen úlceras genitales como la sífilis, el herpes genital y el linfogranuloma, que facilitan la entrada del virus.

Esta es la vía de mayor contagio del virus en la actualidad.

2.5.1.2. Vía sanguínea

En este caso, el virus se contrae al compartir agujas, jeringuillas y utensilios utilizados para inyectarse drogas (cacitos, filtros) que han estado en contacto con la sangre; al compartir cuchillas de afeitar, cepillos de dientes, o juguetes sexuales que han estado en contacto con fluidos genitales; al usar instrumentos para perforar la piel (tatuajes, agujas de acupuntura, perforación de orejas/piercing) si éstos no están adecuadamente esterilizados (si una persona no es capaz de abandonar el consumo, puede intentar protegerse y proteger a los demás utilizando material estéril para uso individual).

2.5.1.3. Vía materno-infantil

Mediante la transmisión vertical, una mujer con VIH puede transmitir el virus a su hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia. Esto suele ocurrir en 1 de cada 5 embarazos de mujeres con VIH que no reciben tratamiento y tienen carga viral detectable en sangre. También se transmite por la leche materna.

2.5.2. Infección por VIH y SIDA

La infección por VIH suele progresar lentamente. Durante varios años, el virus va destruyendo las células del sistema inmune. Durante este periodo no hay síntomas concretos que indiquen la presencia del virus. Una vez que el VIH penetra en el organismo, si la persona no recibe tratamiento, la infección va evolucionando hasta causar el SIDA (Patel P, 2014).

2.5.2.1. Fase precoz: Infección aguda por el VIH

Durante las primeras 10 semanas después del contagio, el paciente puede presentar fiebre, cefalea, adenomegalias y una erupción cutánea maculopapular o morbiliforme diseminada, que predomina en tronco y brazos. Puede asociarse a enantema y odinofagia. En esta fase, el VIH se reproduce rápidamente y se propaga por todo el organismo.

Al cabo de días o pocas semanas ceden los síntomas de forma espontánea y se pasa a la siguiente fase. El VIH se puede transmitir en cualquier fase de infección, pero el riesgo es mayor durante la fase aguda.

2.5.2.2. Fase intermedia: infección crónica por el VIH (infección asintomática o fase de latencia clínica)

El VIH sigue replicándose en el organismo al tiempo que va destruyendo los linfocitos CD4, aunque el sistema hemopoyético tiene capacidad para reponerlos. Durante esta fase se produce una reacción del sistema inmune contra el virus.

Esta fase de equilibrio puede durar años. Los pacientes permanecen asintomáticos, presentando únicamente adenomegalias.

Finalmente el VIH escapa del sistema inmune y comienzan a aparecer las enfermedades infecciosas (candidiasis oral, tuberculosis y neumonías atípicas, diarreas) y cánceres (sarcoma de Kaposi, linfomas u otros) propias del grave deterioro del sistema inmune y se produce el sida, entre 10 y 12 años desde la adquisición del virus.

2.5.2.3. Fase avanzada: sida propiamente dicho

El sida es la fase final de la infección por el VIH. Puesto que el virus ha destruido el sistema inmunitario, aparecen infecciones y tumores oportunistas (p.ej. neumonía por Pneumocystis spp, tuberculosis diseminadas o atípicas, sarcoma de Kaposi). Además se producen un conjunto de manifestaciones clínicas como pérdida de peso, diarrea o fiebre que son debidas a la multiplicación incontrolada del virus.

Ahora bien, no todas las enfermedades que padece una persona con VIH indican que tenga sida (Baeten JM, 2012). Dentro de la clasificación realizada por los CDC se establecen tres categorías clínicas de personas con VIH:

Categoría A: pacientes con infección primaria asintomáticos.

Categoría B: pacientes que presentan o han presentado síntomas que no pertenecen a la categoría C, pero que están relacionados con la infección VIH.

Categoría C: pacientes que presentan o han presentado algunas complicaciones incluidas en la definición de SIDA de 1987 de la OMS.

Criterios de SIDA de la OMS

OMS.VIH/SIDA. Disponible en: http://www.who.int/ hiv/pub/guidelines/ecuador_art.pdf

2.5.6. Diagnóstico de VIH y SIDA

Solicitar un test de VIH a todos los adolescentes y adultos con riesgo de infección VIH (homo y bisexuales, personas promiscuas, trabajadores/as del sexo, drogadictos por vía parenteral y parejas sexuales de pacientes VIH+) y a todas las embarazadas.

Los pacientes de alto riesgo deberían ser cribados al menos una vez al año. Los colegios de médicos americanos recomiendan asimismo que los profesionales sanitarios se hagan el test de forma rutinaria. Para el cribado, se realiza un test ELISA de alta sensibilidad. Si los resultados son positivos se debe practicar un test de confirmación (p.ej. Western blot). Este análisis se puede determinar con muestras de sangre o saliva. Siempre debe solicitarse un consentimiento (puede ser oral) para poder realizar la prueba de detección del VIH.

Se ha de realizar igualmente un cómputo de las células T CD4. Este cómputo refleja de forma fidedigna el riesgo real de adquirir infecciones oportunistas. Se precisan hacer contajes seriados en el tiempo para poder apreciar cambios significativos.

Poco después de la seroconversión los CD4 se reducen de forma significativa (~700/μL) y, a partir de este momento, siguen reduciéndose a lo largo de la fase asintomática o intermedia. El diagnóstico de SIDA se establece cuando una persona con VIH tiene un recuento de linfocitos CD4 menor de 200 células/μL.

La determinación de la carga viral sirve como medida de la tasa de replicación del virus. La progresión a SIDA y por tanto a un desenlace fatal está relacionada con la carga viral. Los pacientes con una carga viral superior a 30.000/μL tienen unas 20 veces más riesgo de morir de sida que los que tienen una carga indetectable.

Con el TAR, la carga viral se reduce hasta hacerse indetectable (< 30-50 copias/mL), habitualmente ya en los primeros 2-6 meses. Si no se consigue la indetectabilidad en el periodo previsto o vuelve a detectarse una vez ha sido indetectable, podemos encontrarnos ante un fracaso del tratamiento. Esto puede ser debido a un mal cumplimiento del mismo o al desarrollo de resistencias al tratamiento por parte del virus.

A todo paciente diagnosticado de infección VIH se le deben solicitar precozmente test para descartar tuberculosis (PPD), CMV, lúes (RPR o VDRL), test de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) de gonococo y de clamidia, serología de hepatitis A, B y C, anticuerpos anti-Toxoplasma con el fin de detectar el estado basal repecto a dichas enfermedades, que pueden acompañar la enfermedad.

2.5.7. Terapia antiretroviral (TAR)

Como todos los virus, el VIH se replica utilizando la maquinaria genética de la célula que infecta, por lo general un linfocito CD4+. Tras unirse a la célula diana y penetrar en su citoplasma, el VIH libera su ARN, el código genético del virus. Para que el virus pueda replicarse, su ARN debe ser convertido en ADN, lo que consigue gracias a la transcriptasa inversa vírica. Posteriormente dicho ADN penetra en el núcleo celular y, finalmente, con la ayuda de la integrasa de VIH se integra en el ADN celular. El ADN resultante producirá nuevo ARN vírico, así como las proteínas necesarias para ensamblar un nuevo VIH. Otra de las proteínas fundamentales para infectar nuevas células y completar el ciclo es la proteasa del VIH que facilita la maduración del virus al escindir algunas de sus proteínas estructurales que provocan su reordenación.

El TAR impide la multiplicación del VIH con lo que se evita que disminuyan los linfocitos CD4. Consiste en una combinación de tres fármacos (“triple terapia”). Estos fármacos tienen muy pocos efectos secundarios y son fáciles de tomar. Inhiben las tres enzimas (transcriptasa inversa, integrasa y proteasa) que utiliza el virus para replicarse, adherirse y penetrar en la célula (Cain LE, 2011).

Como todos los virus, el VIH se replica utilizando la maquinaria genética de la célula que infecta, por lo general un linfocito CD4+. Tras unirse a la célula diana y penetrar en su citoplasma, el VIH libera su ARN, el código genético del virus. Para que el virus pueda replicarse, su ARN debe ser convertido en ADN, lo que consigue gracias a la transcriptasa inversa vírica. Posteriormente dicho ADN penetra en el núcleo celular y, finalmente, con la ayuda de la integrasa de VIH se integra en el ADN celular. El ADN resultante producirá nuevo ARN vírico, así como las proteínas necesarias para ensamblar un nuevo VIH. Otra de las proteínas fundamentales para infectar nuevas células y completar el ciclo es la proteasa del VIH que facilita la maduración del virus al escindir algunas de sus proteínas estructurales que provocan su reordenación.

El TAR impide la multiplicación del VIH con lo que se evita que disminuyan los linfocitos CD4. Consiste en una combinación de tres fármacos (“triple terapia”). Estos fármacos tienen muy pocos efectos secundarios y son fáciles de tomar. Inhiben las tres enzimas (transcriptasa inversa, integrasa y proteasa) que utiliza el virus para replicarse, adherirse y penetrar en la célula (Cain LE, 2011).

Debe proponerse a todas las personas tras el diagnóstico de la infección por VIH. Es muy importante concienciar al paciente de tomarlo correctamente a diario y de por vida. Un cumplimiento irregular favorece la progresión de la infección y aumenta el riesgo de que aparezcan resistencias (Günthard HF, 2016).

También se utilizan combinaciones de 3 principios activos en forma de comprimido único para mejorar la adherencia al tratamiento.

Para el control de la epidemia de la infección VIH se necesitan nuevas estrategias de prevención, especialmente en los colectivos de mayor incidencia como el de HSH. Hace poco se ha introducido la profilaxis preexposición (PrEP), basada en el uso de fármacos antirretrovirales para prevenir la infección por VIH, que ha demostrado ser efectiva y segura. Normalmente se utiliza una combinación de emtricitabina (FTC, 200 mg) y tenofovir disoproxil fumarato (TDF, 300 mg), administrados de forma continua o en pautas intermitentes relacionadas con el contacto de riesgo. Con esta combinación se ha conseguido una reducción del 85% de la transmisión del VIH (Meulbroek M, 2015).

2.5.8. Manifestaciones cutáneas de la infección VIH

Se producen en cerca del 95% de los casos (Navarrete-Dechent C, 2015). Pueden aparecer en el curso de la primoinfección o manifestarse años más tarde coincidiendo con el inicio de la inmunosupresión y ser un signo que permita el diagnóstico precoz del SIDA (Tamási B, 2015) (p.ej varicela recurrente o herpes zoster multimetamérico, verrugas planas o vulgares múltiples, muy hiperqueratósicas, recalcitrantes y resistentes al tratamiento, formas atípicas de dermatosis comunes como dermatitis seborreicas muy extensas y resistentes al tratamiento, psoriasis muy inflamatorias, sarcoma de Kaposi) o bien la leucoplasia oral pilosa, caracterizada por placas blancas lineales, producidas por el virus de Epstein-Barr y localizadas en los lados de la lengua (Greenspan JS, 2015), un herpes genital ulcerado crónico, la tricomegalia (sobrecrecimiento) de las pestañas (Casanova JM, 1987), una candidiasis oral sin la existencia de otro factor predisponente o la erupción papular pruriginosa.

2.5.8.1. Infecciones e infestaciones

2.5.8.1.1. Primoinfección por VIH

A los 10-12 días del contagio puede aparecer un rash morbiliforme generalizado, de tipo transitorio, que puede asociarse a enantema y odinofagia.

Primoinfección VIH B23.0; enantema, eritema orofaríngeo y lesiones aftosas dispersas por la lengua y la mucosa oral

Primoinfección VIH B23.0; exantema maculopapular generalizado (afectación facial)

2.5.8.1.2. Infecciones por Estafilococo Aureus resistente a meticilina (MRSA)

Las infecciones por MRSA de piel y tejidos blandos son más comunes y recurrentes en los PVVIH debido a la inmunosupresión y al uso de utensilios, en el ritual de la drogadicción, compartidos y no siempre esterilizados (Shadyab AH, 2012). Se presentan en forma de foliculitis, forunculosis, ántrax (carbunco) o celulitis.

En estos casos es recomendable hacer cultivo y antibiograma de los exudados. También son propensos a los abscesos en los glúteos o escroto (Glaser P, 2016).

El tratamiento de primera línea consiste en incisión y drenaje y cobertura antibiótica con cotrimoxazol (en espera del cultivo, ya que hay cepas resistentes). También pueden ser efectivos fármacos como la clindamicina, doxiciclina, minociclina y linezolid para la cobertura por vía oral (Hidron AI, 2011).

2.5.8.1.3. Cándida albicans

Se presenta comúnmente en individuos infectados por el VIH con recuentos bajos de CD4, en forma de placas blancas que se desprenden con la espátula en la lengua o mucosa orofaríngea. La candidiasis también puede manifestarse como queilitis angular, vaginitis y paroniquia aguda o crónica (Patel PK, 2012).

El tratamiento de la candidiasis orofaríngea leve consiste en la toma de suspensión de nistatina cuatro veces al día. La vaginitis candidiásica se trata con óvulos de cotrimazol 100 mg cinco veces al día durante 7 a 14 días o con 1 o 2 óvulos de 500 mg semanales. Para la enfermedad moderada-grave o recalcitrante es preferible el fluconazol oral 150 mg durante 7 a 14 días. En caso de candidiasis esofágica la duración del tratamiento con fluconazol debe ser superior.

Candidiasis oral severa y recalcitrante de la mucosa oral y el dorso de la lengua B20.4; la placa desaparece al rasparla con la espátula

Candidiasis oral severa y recalcitrante del dorso de la lengua B20.4; la placa blanca remite al rasparla con la espátula

2.5.8.1.4. Virus herpes simple (VHS)

Es una de las infecciones concomitantes más comunes en las PVVIH. Se estima que la prevalencia del VHS-2 en esta población es 3 veces superior. En condiciones normales, el VHS se presentan como vesículas en la región oral o anogenital que autoinvolucionan en 7-10 días, pero en las personas coinfectadas con VIH y, particularmente, con recuentos bajos de CD4, las lesiones pueden ser persistentes, dolorosas, ulcerativas, verrugosas, hipertróficas y reactivarse más frecuentemente (Patel P, 2012). Dada la naturaleza atípica de las lesiones por VHS en el VIH, deben realizarse técnicas diagnósticas de laboratorio, entre las que la PCR del ADN del VHS por su mayor sensibilidad (Lingappa JR, 2007).

Herpes simple genital crónico en paciente con SIDA B23.0; úlceras intensamente dolorosas en región lumbar y perianal de 4 meses de duración

2.5.8.1.5. Virus varicela-zóster (VVZ)

El riesgo relativo de infección por VVZ en pacientes VIH es de 15 a 20 veces superior a la población general, aunque el uso del TAR ha disminuido su incidencia.

La varicela primaria en pacientes VIH+ puede presentarse con una clínica clásica (lesiones de diferentes etapas de desarrollo, incluyendo maculas, pápulas y vesículas eritematosas) o de manera atípica con lesiones muy extensas y hemorrágicas.

El herpes zóster (HZ) se presenta como vesículas en una distribución típica en dermatoma. En fases avanzadas de la enfermedad también puede presentarse como una lesión crónica, ulcerativa, bullosa, o como lesiones verrugosas o multimetaméricas.

Las complicaciones se dan en pacientes con recuentos bajos de células CD4 e incluyen neuralgia post-herpética, sobreinfección, daño oftálmico por herpes zoster, neuropatía motora e implicación del sistema nervioso central.

El diagnóstico de varicela o HZ se realiza clínicamente. Las pruebas de laboratorio confirmatorias incluyen la tinción directa de antígeno fluorescente, PCR, cultivo viral y frotis de Tzanck (Ozcan A, 2007).

Cuando se sospecha infección por VVZ, el tratamiento debe iniciarse precozmente. El aciclovir, el valaciclovir o el famciclovir orales se pueden usar como terapia para el herpes zóster o la varicela no complicada. Si las lesiones son diseminadas o se observa afectación visceral, se requiere hospitalización y aciclovir endovenoso hasta la mejoría clínica. En personas infectadas por el VIH, el HZ debe ser tratado incluso si se ha iniciado hace más de 72 horas. Si existe resistencia al aciclovir, se recomienda el foscarnet intravenoso (Levin MJ, 2008). La prevención mediante la vacuna es un componente clave para reducir la incidencia.

2.5.8.1.6. Molluscum contagiosum (MC)

Es una infección por poxvirus cutáneo que se manifiesta clásicamente como pápulas umbilicadas del mismo color de la piel. Los pacientes VIH+ tienen más lesiones y predominan en la región genital y la cara. En algunos casos las lesiones desaparecen cuando se inicia el TAR. Si persisten se puede realizar curetaje o crioterapia (Schulz D, 2004).

Molluscum contagiosum facial en paciente HIV+ B23.0

Molluscum contagiosum B08.1; pequeñas pápulas lisas de color normal de la piell normal localizadas en la frente de un paciente con sida

Molluscum contagiosum B08.1; pequeñas pápulas lisas de color normal de la piell localizadas en la barba de un paciente con sida

2.5.8.1.7. Sarna y sarna noruega (escabiosis hiperqueratósica o costrosa)

Dado que uno de los modos más habituales de transmisión de la sarna es la vía sexual, no es raro el apreciar casos de sarna entre los pacientes VIH+. Ahora bien, en lo que se refiere a las fases más avanzadas de la enfermedad puede verse casos de escabiosis hiperqueratósica o sarna noruega. Ésta es una variante altamente contagiosa que se caracteriza por la infestación masiva del parásito muy típica de pacientes inmunodeprimidos.

Suele manifestarse con placas hiperqueratósicas que predominan en las manos, los codos, los pies, los genitales, las nalgas y el cuero cabelludo. Igualmente se aprecian costras y fisuras y las uñas a menudo son distróficas. Si no se trata, la enfermedad puede llegar a afectar todo el tegumento y generalmente se propaga con facilidad a las personas del entorno.

El prurito puede ser mínimo o estar ausente. Un paciente con sarna noruega puede llegar a albergar más de 1000 parásitos y podría llegar a producir verdaderas epidemias en instituciones cerradas.

Para su tratamiento se recomienda una terapia combinada de ivermectina oral y permetrina tópica (ver dermatosis por insectos, infestaciones e infecciones por protozoos).

Sarna noruega o costrosa B86; múltiples surcos y lesiones hiperqueratósicas en dorso de manos

Sarna noruega o costrosa B86; lesiones hiperqueratósicas y costrosas en codos formadas por cientos de surcos acarinos

Sarna noruega o costrosa B86; lesiones hiperqueratósicas y costrosas localizadas en ingles y genitales compuestas por cientos de surcos y los parásitos que habitan en los mismos

Sarna noruega o costrosa B86; lesiones hiperqueratósicas y costrosas localizadas en nalgas y pliegue interglúteo

2.5.8.2. Dermatosis inflamatorias

2.5.8.2.1. Dermatitis seborreica (DS)

Es significativamente más común en la población infectada por el VIH que en la población general. En la era pre-TAR, la prevalencia entre los pacientes con VIH era del 60–80%. Actualmente se ha reducido al 2-25%. El DS asociada al VIH puede tener la presentación típica en forma de placas eritematodescamativas en las áreas seborreicas de la cara hasta formas muy extensas y severas o afectar áreas atípicas como las extremidades, ingles y axilas (Dunic I, 2004).

La DS grave asociada con el VIH puede ser refractaria al tratamiento antimicótico tópico tradicional por lo que en muchos casos se requiere terapia antimicótica sistémica adicional, con o sin corticosteroides tópicos o inhibidores tópicos de la calcineurina (Forrestel AK, 2016).

2.5.8.2.2. Psoriasis

La forma clínica más frecuente es la psoriasis en placas pero también puede presentarse como formas más inusuales como psoriasis rupiácea, sebopsoriasis, psoriasis anular o queratodermia palmoplantar son más habituales que en los pacientes seronegativos (Morar N, 2010).

Las formas localizadas se tratan con cremas tópicas a base de corticoides, derivados de vitamina A y análogos de vitamina D mientras que las formas más extensas se tratan con acitretina oral o fototerapia. En caso de enfermedad severa y refractaria puede utilizarse ciclosporina, metotrexato o hidroxiurea. Los anti-TNF-α, anti-IL23 y anti-IL17 deben usarse con precaución. Todos los pacientes deben ser vacunados y estudiados para descartar tuberculosis, hepatitis B y C antes de iniciar tratamiento inmunosupresor.

2.5.8.2.3. Reacciones cutáneas adversas a medicamentos

Debido a la polifarmacia y a la desregulación inmune, el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)/necrólisis epidérmica tóxica (TEN) y otras afecciones cutáneas asociadas a los fármacos son mucho más comunes en pacientes VIH. Las tasas de mortalidad se correlacionan con el área de la superficie corporal afectada y son similares a los de la población general. Se ha visto que la nevirapina es uno de los fármacos comúnmente implicado, posiblemente debido a la asociación a un HLA. También se ha documentado el SSJ/NET secundario al uso de estavudina, indinavir, amprenavir, efavirenz, trimetoprim-sulfametoxazol y claritromicina (Ghislain PD, 2002).

El manejo del SSJ/NET en las PVVIH es controvertido. Debe discontinuarse la medicación causante e iniciarse terapia de apoyo que incluya reposición de líquidos y electrolitos, soporte nutricional, cuidado de heridas y fisioterapia. Además de SSJ/NET se ha descrito una reacción con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) en los pacientes que toman abacavir y nevirapina (Ripamonti D, 2014).

2.5.8.3. Tumores

2.5.8.3.1. Sarcoma de Kaposi (SK) epidémico o asociado a SIDA

El SK es una neoplasia multifocal derivada de las células del endotelio linfático. El diagnóstico es principalmente clínico y se confirma mediante estudio histológico con inmunohistoquímica.

Suele presentarse como una erupción generalizada, con predilección por la región cefálica (párpados, nariz y orejas), las mucosas oral y genital. Igualmente es muy típica la afectación de las extremidades inferiores y las plantas de los pies. Si existe afectación del tronco, las lesiones siguen una distribución blaschkoide (franjas de piel de aspecto ondulado que siguen el trayecto de las células embrionarias).

Del SK se han descrito 4 formas clínicas: 1) SK clásico, que suele presentarse en pacientes varones de edad avanzada de la cuenca mediterránea; 2) SK endémico, típico de pacientes africanos en edad infantil que cursa con adenopatías generalizadas; 3) SK yatrogénico que se ve en pacientes inmunodeprimidos (trasplantados o con conectivopatías) que cursa con afectación difusa de la piel y los órganos internos, y 4) SK epidémico que suele aparecer en fases avanzadas de la infección por VIH en pacientes no tratados y también suele cursar con una afectación difusa de la piel y de los órganos internos.

El agente causal fue descubierto en la epidemia de SK de los años 80 y se identificó como el virus herpes humano tipo 8 (HHV8). Las proteínas virales que produce pueden inducir los cambios celulares que le permiten evadir el sistema inmune del huésped y que las células infectadas sobrevivan y proliferen (Cesarman E, 2019).

Se manifiesta en forma de máculas, pápulas o tumores eritematovioláceos, de aspecto vascular, que pueden ulcerarse (Hoffmann C, 2017).

La distribución cutánea y su gravedad y la afectación mucosa, ganglionar y visceral depende del tipo de SK. La forma clásica suele tener un curso indolente y una evolución crónica y los subtipos yatrogénico y epidémico pueden presentarse con formas más severas y diseminadas. Con una cierta frecuencia esos tipos pueden presentar afectación extracutánea: gastrointestinal, pulmonar y ganglionar, que pueden ser fatales.

Se cree que el riesgo de SK está inversamente relacionado con CD4 bajos (aunque recientemente se está viendo en pacientes con CD4 por encima de 350 células/μL. Puede ser la manifestación inicial de la enfermedad en un 15% de estos casos.

La introducción de la TAR cambió drásticamente su epidemiología y pronóstico, con una reducción del 80% de su incidencia en Estados Unidos. La OMS, el EADO y la EORTC recomiendan iniciar tratamiento antirretroviral cuando las lesiones están localizadas. Al mejorar la inmunovigilancia, con una elevación del recuento de linfocitos y una reducción de la carga viral, el SK suele remitir. En caso de lesiones resistentes administraremos radioterapia, quimioterapia intralesional o electroquimioterapia, con elevadas tasas de respuesta. También se puede usar el imiquimod o el acido 9-cis-retinoico tópicos. En caso de enfermedad grave (incluyendo enfermedad visceral sintomática, linfedema o lesiones orales graves), se administran tratamientos agresivos sistémicos. Como primera línea se recomienda doxorubicina pegigada liposomal o paclitaxel. También se puede utilizar el interferón alfa a dosis bajas (Lebbe C, 2019).

Se debe diferenciar de la angiomatosis bacilar, la sífilis, la hiperpigmentación postinflamatoria, el liquen plano y el melanoma.

Sarcoma de Kaposi epìdémico (SIDA) B21.0; pápulas y placas violáceas faciales y submentonianas de aspecto vascular. Evolución 6 meses

Sarcoma de Kaposi epìdémico (SIDA) B21.0; placa violácea infiltrada en el paladar

Sarcoma de Kaposi epìdémico (SIDA) B21.0; nódulo violáceo ulcerado en el paladar

Sarcoma de Kaposi epìdémico (SIDA) B21.0; placa contusiforme de 6 meses de evolución en el dorso del pie

Sarcoma de Kaposi epìdémico (SIDA) B21.0; placa contusiforme de 6 meses de evolución en la planta del pie

Sarcoma de Kaposi epìdémico (SIDA) B21.0; pápulas violáceas en las piernas estables durante más de 3 meses

Sarcoma de Kaposi epìdémico (SIDA) B21.0; pápula violácea en región pretibial. Detalle

2.5.8.3.2. Carcinoma de células escamosas asociado al virus del papiloma humano (CEC por VPH)

A diferencia de otros cánceres cuya prevalencia ha disminuido en la era de la TAR, no se ha producido el mismo efecto con los asociados al VPH. La tasa de infección de la mucosa por VPH en pacientes VIH es alta, así como la prevalencia de anomalías citológicas relacionadas con el VPH (Rodriguez O, 2016).

Las vacunas bivalentes, cuadrivalentes y nonavalentes del VPH son seguras, inmunogénicas y recomendados para estos pacientes. Todas ellas protegen contra los tipos de VPH 16 y 18, que causan aproximadamente el 66% de los cánceres cervicales y la mayoría de los otros cánceres asociados al VPH. La vacuna nonavalente protege además contra cinco tipos de virus responsables del 15% de los cánceres cervicales. Las vacunas cuadrivalentes y nonavalentes también protegen contra los tipos 6 y 11 del VPH, que causan verrugas anogenitales (Petrosky E, 2015). La presencia de verrugas genitales en un paciente con VIH debe alentar a descartar el cáncer cervical y anal por PVH (Casanova-Seuma JM, 2018).

Para el tratamiento del cáncer anogenital asociado al VPH su pueden utilizar las terapias no invasivas como la quimioterapia, la radiación y el imiquimod o el 5-fluorouracilo tópicos.