7.2.1. HERPES GENITAL

Las infecciones víricas trasmitidas por contagio sexual, superan de mucho a las ITS bacterianas clásicas en importancia y frecuencia, además convertirse en patologías crónicas durante toda la vida del paciente.

              El herpes virus humano (HSV) es un virus ADN que pertenece a la familia Herpesviridiae. Puede producir lesiones orofaciales o del área anogenital. El herpes genital es una ITS causada por el HSV. Anteriormente el HSV-2 causaba la mayoría de las infecciones genitales y el HSV-1, principalmente infecciones orales y/o labiales. Sin embargo, aunque el HSV-2 es la principal causa de herpes genital recurrente, actualmente el HSV-1 genital afecta a millones de personas en los EE. UU. y es la principal causa de infección genital por herpes reciente en los EE. UU. Debido a que el herpes genital no es de declaración obligatoria, el seguimiento de las tendencias epidemiológicas es difícil. En 2018, se estimó que 18,6 millones de personas en los EE. UU. tenían infección genital por VHS-2. La carga del herpes genital recae principalmente en las mujeres, que representan el 65% de las infecciones prevalentes por herpes genital en los EE. UU. (Johnston C, 2024) y en Europa (Sundqvist C, 2024). Los factores de riesgo asociados a la esta infección incluyen nueva pareja sexual en los últimos 3 meses (30% de los casos), no haber utilizado preservativo en la última relación sexual (44% de los casos) y tener una media de 5 parejas sexuales en los últimos 12 meses (o hasta 17 parejas en caso de HSH) (Groves MJ, 2016).

El contagio se produce por contacto directo con la piel, las mucosas o las secreciones de una persona infectada, aunque no tenga las lesiones aparentes. El “trasmisor” puede haber tenido clínica de herpes o no (y no saber que es transmisor). El contagio se produce normalmente durante las relaciones sexuales (vaginales, anales u orales), aunque también se puede contraer por autoinoculación o transmisión vertical en el momento del parto.

La transmisión de hombre a mujer es más infectiva que viceversa. La transmisibilidad es mayor durante los 12 primeros meses de la primoinfección (cuando los episodios sintomáticos son más frecuentes) entre la semana anterior y la semana después del episodio sintomático y en personas infectadas VIH (en los que ambos virus actúan de forma simbiótica) (Hu K, 2017), aunque también se puede transmitir en el periodo asintomático de la enfermedad.

Primoinfección genital

El periodo de incubación es aproximadamente 5 días (entre 2-12 días). La infección puede ser asintomática y pasar desapercibida o producir afectación general, con malestar, fiebre y, a nivel local, escozor, quemazón, dolor y adenopatías inguinales dolorosas.

Las lesiones cutáneas se manifiestan en forma de vesículas agrupadas en racimo que se rompen fácilmente dejando pequeñas úlceras irregulares que evolucionan a costras y curan sin dejar cicatriz. Se pueden localizar en prepucio, glande o tallo del pene en el varón, o en la vulva, el introito vaginal o en el cuello uterino en la mujer. En ambos se puede presentar con afectación de nalgas, piernas, región perianal, ano o recto. Suelen ser de mayor intensidad y duración que las recurrencias. En el 20-40% de los casos puede cursar con disuria o secreción uretral o vaginal. Pueden aparecer complicaciones como meningitis aséptica con fiebre, rigidez de nuca, cefalea, fotofobia y alteraciones del LCR.

La curación se produce en 2-3 semanas sin tratamiento. En la mayoría de ocasiones se instaura una terapia con aciclovir oral para reducir la duración y la intensidad de los síntomas.

Debe hacerse el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con úlceras o erosiones genitales de transmisión sexual como el chancro luético, el chancroide o el linfogranuloma venéreo y de otras dermatosis inflamatorias y recidivantes como las aftosis complejas (orales y genitales), las asociadas a enfermedad de Behçet, el eritema fijo pigmentario por fármacos o el eritema multiforme (con lesiones en diana en zonas acras).

Primoinfeccion por herpes simple genital A60.00; vesículas agrupadas en racimo, en base del pene

Herpes simple genital A60.00; primoinfección (detalle del caso anterior)

Herpes simple genital, primoinfección A60.00; vesículas agrupadas en racimo en base del pene

Herpes simple genital A60.00; primoinfección; múltples vesículas y pequeñas úlceras superficiales, muy dolorosas, que afectan difusamente la vulva y las áreas vecinas

Herpes simple genital A60.00; primoinfección; múltples vesículas y pequeñas úlceras superficiales, muy dolorosas, que afectan difusamente la vulva y las áreas vecinas

Herpes genital recurrente

Es la causa más frecuente de úlcera genital en el mundo occidental. La clínica es similar a la del primer episodio, pero más leve y sin afectación general. Afecta a la misma zona anatómica que la primoinfección. La mitad de los infectados desarrollará recurrencias a los 4-8 meses de la primoinfección (4-10 episodios durante el primer año). Los factores asociados a la recurrencia son el ciclo menstrual, estrés, fiebre, contacto sexual, cirugía o fármacos. El cuadro se autoresuelve en 1-2 semanas sin tratamiento (Dewald C, 2026). El diagnóstico es clínico. Se puede confirmar mediante un test molecular de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN, PCR) que permite identificar el subtipo (VHS-1 o 2) e indica actividad local. La serología no es útil para el diagnóstico ya que indica que el paciente ha tenido contacto con el HSV, pero no implica actividad actual. Un resultado negativo excluye diagnóstico.

Herpes simple genital recidivante A60.00; pequeñas úlceras recidivantes y dolorosas, en prepucio y meato urinario

Herpes simple genital recidivante A60.00; vesículas agrupadas en racimo en tallo del pene

Herpes simple genital recidivante A60.00; vesículas y pústulas agrupadas en racimo, sobre base eritematosa, en hipogastrio

Herpes simple genital recidivante A60.00; vesículas y pequeñas úlceras superficiales, en vulva

 Tratamiento del herpes genital

Como medidas preventivas se recomienda utilizar preservativo y no tener relaciones sexuales si hay lesiones herpéticas o síntomas prodrómicos en la zona afectada. En toda la persona con herpes genital se recomienda realizar despistaje de otras ITS ya que las coinfecciones son muy frecuentes.

La terapia supresora (realizar tratamiento diario) evita las recidivas en un 80% de los casos durante el tratamiento y mejora la calidad de vida aunque no erradica el virus. Está indicada en pacientes con más de 4-6 recurrencias al año, sobre todo si hay afectación psicológica, si es positivo para VHS-2 y en caso de pareja sexual femenina embarazada.

El aciclovir tópico no ha demostrado que sea beneficioso ni en el tratamiento ni profilaxis de la infección por VHS (Milpied B, 2018).

Se recomienda la aplicación de antisépticos como la clorhexidina para evitar la sobreinfección bacteriana.

En caso de embarazo, una primoinfección debe ser tratada con aciclovir (200 mg, 5 veces al día) o valaciclovir (1 gr/12 h) durante 5-10 días. A las mujeres con historia de herpes genital se les debe recomendar profilaxis antiviral (aciclovir 400 mg/8h o valaciclovir 500 mg/12h) a partir de la 36 semana de gestación hasta el momento del parto, para evitar la necesidad de cesárea por la aparición de un herpes (Sénat MV, 2018; Collins-Ogle M, 2026) (el herpes neonatal puede causar una infección diseminada y el riesgo de contraerlo el elevado, de un 25-44%, en caso de aparición de un herpes genital durante el embarazo).

Para aliviar el dolor puede ser necesaria analgesia y/o tratamiento ansiolítico.

El tratamiento de las parejas infectadas asintomáticas no está indicado, pero deben recibir los mismos consejos e información sobre la enfermedad.