2.1. Herpes genital

El herpes virus humano (HSV) es un virus ADN que pertenece a la familia Herpesviridiae. Puede producir lesiones orofaciales o del área anogenital. Éstas últimas están causadas en más del 70% de los casos por HSV tipo 2, aunque este serotipo también puede afectar la mucosa oral según el tipo de prácticas sexuales.

El HSV2 produce más recurrencias y tiene mayor infectividad y gravedad que el serotipo HSV1 que es el causante de lesiones genitales en el 30% restante.

La infección genital por HSV afecta a unos 400 millones de personas (Groves MJ, 2016). Los factores de riesgo asociados a la esta infección incluyen nueva pareja sexual en los últimos 3 meses (30% de los casos), no haber utilizado preservativo en la última relación sexual (44% de los casos) y tener una media de 5 parejas sexuales en los últimos 12 meses (o hasta 17 parejas en caso de HSH).

El contagio se produce por contacto directo con la piel, las mucosas o las secreciones de una persona infectada, aunque no tenga las lesiones aparentes. El “trasmisor” puede haber tenido clínica de herpes o no (y no saber que es transmisor). El contagio se produce normalmente durante las relaciones sexuales (vaginales, anales u orales), aunque también se puede contraer por autoinoculación o transmisión vertical en el momento del parto.

La transmisión de hombre a mujer es más infectiva que viceversa. La transmisibilidad es mayor durante los 12 primeros meses de la primoinfección (cuando los episodios sintomáticos son más frecuentes) entre la semana anterior y la semana después del episodio sintomático y en personas infectadas VIH (en los que ambos virus actúan de forma simbiótica) (Hu K, 2017), aunque también se puede transmitir en el periodo asintomático de la enfermedad.

2.1.1. Primoinfección genital

El periodo de incubación es aproximadamente 5 días (entre 2-12 días). La infección puede ser asintomática y pasar desapercibida o producir afectación general, con malestar, fiebre y, a nivel local, escozor, quemazón, dolor y adenopatías inguinales dolorosas.

Las lesiones cutáneas se manifiestan en forma de vesículas agrupadas en racimo que se rompen fácilmente dejando pequeñas úlceras irregulares que evolucionan a costras y curan sin dejar cicatriz. Se pueden localizar en prepucio, glande o tallo del pene en el varón, o en vulva, introito vaginal o en cuello uterino en la mujer. En ambos se puede presentar con afectación de nalgas, piernas, región perianal, ano o recto. Suelen ser de mayor intensidad y duración que las recurrencias.

En el 20-40% de los casos puede cursar con disuria o secreción uretral o vaginal.

Pueden aparecer complicaciones como meningitis aséptica con fiebre, rigidez de nuca, cefalea, fotofobia y alteraciones del LCR.

La curación se produce en 2-3 semanas sin tratamiento. En la mayoría de ocasiones se instaura una terapia con aciclovir oral para reducir la duración y la intensidad de los síntomas.

Debe hacerse el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con úlceras o erosiones genitales de transmisión sexual como el chancro luético, el chancroide o el linfogranuloma venéreo y de otras dermatosis inflamatorias y recidivantes como las aftosis complejas (orales y genitales), las asociadas a enfermedad de Behçet, el eritema fijo pigmentario por fármacos o el eritema multiforme (con lesiones en diana en zonas acras).

Primoinfeccion por herpes simple genital A60.00; vesículas agrupadas en racimo, en base del pene

Herpes simple genital A60.00; primoinfección (detalle del caso anterior)

Herpes simple genital, primoinfección A60.00; vesículas agrupadas en racimo en base del pene

Herpes simple genital A60.00; primoinfección; múltples vesículas y pequeñas úlceras superficiales, muy dolorosas, que afectan difusamente la vulva y las áreas vecinas

Herpes simple genital A60.00; primoinfección; múltples vesículas y pequeñas úlceras superficiales, muy dolorosas, que afectan difusamente la vulva y las áreas vecinas

2.1.2. Herpes genital recurrente

Es la causa más frecuente de úlcera genital en el mundo occidental. La clínica es similar a la del primer episodio, pero más leve y sin afectación general. Afecta a la misma zona anatómica que la primoinfección. La mitad de los infectados desarrollará recurrencias a los 4-8 meses de la primoinfección (4-10 episodios durante el primer año). Los factores asociados a la recurrencia son el ciclo menstrual, estrés, fiebre, contacto sexual, cirugía o fármacos. El cuadro se autoresuelve en 1-2 semanas sin tratamiento.

El diagnóstico es clínico. Se puede confirmar mediante un test molecular de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN, PCR) que permite identificar el subtipo (VHS-1 o 2) e indica actividad local. La serología no es útil para el diagnóstico ya que indica que el paciente ha tenido contacto con el HSV, pero no implica actividad actual. Un resultado negativo excluye diagnóstico.

Herpes simple genital recidivante A60.00; pequeñas úlceras recidivantes y dolorosas, en prepucio y meato urinario

Herpes simple genital recidivante A60.00; vesículas agrupadas en racimo en tallo del pene

Herpes simple genital recidivante A60.00; vesículas y pústulas agrupadas en racimo, sobre base eritematosa, en hipogastrio

Herpes simple genital recidivante A60.00; vesículas y pequeñas úlceras superficiales, en vulva

Tratamientos médicos

Podofilotoxina al 0.5%

Es un antimitótico de fácil aplicación. Se comercializa en crema al 0,15% y en solución al 0,5%. El área total a tratar no debe sobrepasar los 10 cm². Puede producir quemazón. Suele combinarse con tratamientos ablativos como la electrocoagulación o la crioterapia (Thurgar E, 2016).

Imiquimod al 3,5% o al 5%

En una revisión de la base Cochrane se pudo constatar que imiquimod era superior a placebo (RR: 4,03) (Grillo-Ardilla CF, 2014). Es un inmunoestimulador tópico. Induce la liberación de citocinas proinflamatorias como el interferón α, el factor de necrosis tumoral α y las interleucinas 1, 6 y 8. Parece ser más efectivo en mujeres.

Ácido tricloroacético al 50-90%

Es un agente cáustico que destruye los condilomas por la coagulación química de las proteínas. Se ha de aplicar con cuidado porque puede necrosar la piel sana. Es más efectivo en condilomas pequeños (Taner ZM, 2007).

El tratamiento de las parejas infectadas asintomáticas no está indicado, pero deben recibir los mismos consejos e información sobre la enfermedad.