3.2. ANTIFÚNGICOS ORALES

Las infecciones fúngicas de la piel y sus estructuras anexiales, como el cabello y las uñas, son comunes en todo el mundo. Sin embargo, en los últimos 40 años, se han producido enormes avances en su tratamiento, donde existe una amplia y creciente gama de antifúngicos específicos (Barac A, 2024). Concretamente, los antifúngicos orales se usan para el tratamiento de las tiñas del cuero cabelludo, las onicomicosis o para las tiñas corporales extensas o recalcitrantes. Disponemos de los azoles (itraconazol, fluconazol), la terbinafina (Kreijkamp-Kaspers S, 2017).

Los azoles son un grupo de antifúngicos de amplio espectro que actúan inhibiendo las enzimas del citocromo P450, lo que origina interacciones farmacológicas y efectos secundarios. Bloquean la 14a-dimetilasa fúngica, con lo que inhiben la síntesis del ergosterol necesario para la formación de la membrana celular. Los nuevos triazoles (itraconazol y fluconazol) parecen ser más específicos para el citocromo P450 del hongo que para el humano, por lo que tienen menos efectos secundarios que el cetoconazol, prácticamente en desuso por su mayor hepatotoxicidad. Interaccionan con algunas benzodiazepinas. El itraconazol es un triazol lipofílico con amplia distribución tisular que se usa en el tratamiento de las histoplasmosis, las blastomicosis y las tiñas. Es activo contra una amplia gama de dermatofitos y eficaz en regímenes de 100 mg durante 2 semanas en la tiña cruris y corporis, o 30 días en la tiña pedis de tipo seco. El régimen preferido actualmente utiliza 400 mg/día durante una semana en la tiña corporis y dos semanas en la tiña pedis de tipo seco (Nenoff P, 2024). Ocasionalmente, se necesitan períodos de tratamiento más largos. Los efectos secundarios son raros e incluyen hipopotasemia, edema y daño hepático. El fluconazol se usa en el tratamiento de las candidiasis orofaríngeas y las criptococosis, y recientemente se ha empezado a utilizar en las dermatofitosis de la piel y de las uñas. En caso de dermatomicosis extensas del adulto se emplean 150 mg/semana durante 2-4 semanas, según la extensión de la infección, mientras que en los niños las dosis no están bien determinadas (Gupta AK, 2023).

La terbinafina es una alilamina fungicida que inhibe la epoxidasa de escualeno en la síntesis del ergosterol. No actúa en la vía del citocromo P450, por lo que apenas interacciona con otros fármacos. No es efectiva en el tratamiento oral de las candidiasis ni de la pitiriasis versicolor. Sus efectos secundarios son raros e incluyen disfunción eréctil, síndrome de Stevens-Johnson, pérdida del gusto y hepatitis. Se administra por vía oral en una dosis de 250 mg/día para la dermatofitosis. Produce remisiones rápidas y duraderas en la tiña pedis y la tiña cruris de tipo seco, así como en la tiña corporis después de 2 semanas. Una forma de tableta más pequeña de 125 mg está disponible en algunos países para el tratamiento de los niños (Tumbarello M, 2023). En las dermatomicosis extensas puede subirse a unas dosis de 250 mg/día durante 1-2 semanas en los niños de más de 40 kg y en el adulto, mientras que en los niños de 10 a 20 kg se recomiendan 62,5 mg/día y en los de 20 a 40 kg de 125 mg/día. En el tratamiento de las onicomicosis es más efectiva que los triazoles. Sigue siendo el tratamiento preferido para las infecciones por dermatofitos en todo el mundo debido a sus potentes propiedades fungicidas, su mínimo riesgo de interacciones farmacológicas y la menor cantidad de efectos secundarios en comparación con otros antimicóticos orales (Barac A, 2024).

*En infecciones extensas, incluyendo aquellas que afectan la matriz ungueal, es útil la combinación con un antifúngico oral y tópico, como amorolfina o ciclopirox. Esto podría requerirse junto con la extirpación quirúrgica, por ejemplo, tras una ablación con urea al 40%, pero existen pocos ensayos clínicos que lo juntifiquen (Zaraa I, 2024).