1.4.1. Dermatitis atópica

La dermatitis atópica (DA) es una dermatosis pruriginosa que afecta a 1 de cada 5 niños y hasta 1 de cada 10 adultos en todo el mundo. La piel de las personas que padecen eczema es propensa al enrojecimiento, la irritación y la sequedad porque no forma una barrera eficaz. Esta disfunción es un sello distintivo de la EA y está causada por 2 factores principales: una alteración en la composición lipídica del espacio intercelular de los corneocitos (Proksch E, 2008) y mutaciones en el gen de la filagrina que impiden una correcta compactación de las queratinas. Todo ello debilita la función barrera permitiendo la entrada de irritantes ambientales, alergenos y microrganismos, con la consecuente reacción inmunoinflamatoria y una mayor PTA (van Smeden J, 2016) que se manifiestan en forma de eritema y piel seca y descamada.

Todas las guías internacionales de tratamiento y manejo recomiendan el uso coadyuvante de cremas hidratantes 2 veces al día para para mejorar la barrera epitelial de la dermatitis atópica (DA). Las hidratantes reducen la frecuencia de los brotes y los síntomas como el prurito y la inflamación. Deben seleccionarse en base a su eficacia clínica. Son preferibles las que contienen ingredientes específicos como la avena coloidal (Hebert AA, 2020) o que su composición sea similar a los lípidos y ceramidas de la piel (Elias PM, 2022). En un estudio se comparó el efecto sobre el microbioma de la piel y la función barrera de una crema con avena coloidal al 1% con un humectante estándar en pacientes con eccema. Se incluyeron 61 pacientes (30 con crema de avena coloidal al 1% y 31 recibieron el humectante estándar). A los 14 días, la crema de avena coloidal al 1% redujo el Índice de gravedad del área del eccema y el Índice de gravedad de la dermatitis atópica en más del 50% y la prevalencia de Staphylococcus en las lesiones, mejoró significativamente el pH de la piel, la función barrera y la hidratación, mientras que el humectante estándar sólo mejoró la hidratación (Capone K, 2020).

En un estudio de la biblioteca Cochrane se seleccionaron 77 ensayos aleatorizados y controlados que incluyeron 6603 participantes (edad media 18,6 años). Seis estudios compararon el uso de humectante vs ningún humectante y se demostró que el uso de humectantes redujo los índices de la intensidad de la DA (SCORAD, diferencia de medias, DM -2,42), el número de brotes, la distancia entre los brotes (de 180 a 30 días) y la necesidad de corticoides tópicos (CT) (DM -9,30 g). En otro estudio los participantes informaron de una mejor respuesta de la piel con una crema de urea que con placebo (RR 1,28). La crema con urea también mejoró la sequedad (RR 1,40) y hubo menos brotes (RR 0,47), aunque también aumentaron los efectos adversos (EA) (RR 1,65). También se consiguió una mejora de la piel con una crema de glicerol que con la crema placebo (RR 1,22) y en los índices de gravedad (SCORAD DM -2,20). Igualmente hubo diferencias usando cremas de avena o placebo: menor número de brotes (RR 0,31) y necesidad de menos CT (DM -9,30 g), aunque también se observaron más EA. Asimismo, los participantes consideraron que los humectantes fueron más efectivos para reducir el picor (DM -1,10) que el control. El tratamiento activo tópico combinado con hidratante fue más efectivo que el tratamiento activo solo para reducir la gravedad de la enfermedad evaluada por el investigador (DM -0,87) y el número de brotes y la distancia entre los mismos (RR 0,43) y fue la terapia preferida por los participantes. De todos modos, no se encontró evidencia cierta de que una crema hidratante sea mejor que otra (van Zuuren EJ, 2017).

En la DA se recomienda el uso regular y liberal de emolientes (600 g/semana para un adulto) para todos los pacientes con eczema, incluso en los períodos asintomáticos. En Inglaterra, se recetaron casi 9 millones de cremas emolientes en 2018 con un coste de más de £50 millones. En un estudio se compararon tres tipos de emolientes con un control sin tratamiento. Un grupo recibió una hidratante que contiene urea y glicerol (UG), otro glicerol solo (G), un tercero una crema de parafina simple (P) mientras que un cuarto grupo sin tratamiento se utilizó como control (C). El resultado primario consistía consistió en medir la sensibilidad de la piel frente al irritante lauril sulfato de sodio (LSS) después de finalizar las 4 semanas de tratamiento. Se concluyó que la crema con urea y glicerol y la que contenía parafina redujeron de una forma significativa la sensibilidad de la piel y pérdida transepidérmica de agua en comparación con la crema con glicerol sólo y aún más cuando se comparó con el grupo control (Danby SG, 2022). En otro ECA se estudió si una crema que contiene ceramidas, triglicéridos y colesterol (los lípidos predominantes en el espacio intercelular de las capas superiores de la piel) puede reforzar la barrera cutánea y proteger contra la irritación de la piel. Se incluyeron 34 adultos con piel seca y propensa al eccema recibieron la crema de prueba durante 4 semanas en un antebrazo o una emoliente de referencia en el otro. La integridad de la barrera cutánea fue mayor en los sitios tratados con la crema de prueba (tamaño del área bajo la curva de PTA -162). La sensibilidad al lauril sulfato de sodio se redujo (-0,5 puntos), al igual que la PTA (-15,3 g m²/h-) en comparación con la referencia. Los sitios tratados con la crema de prueba también mostraron una mejoría de la cadena de lípidos, que se asoció significativamente con la integridad de la barrera cutánea (r = 0·61) (Danby SG, 2022).

Se han realizo asimismo ensayos controlados sobre el efecto de la aplicación de hidratantes durante el período neonatal en lactantes de alto riesgo para dermatitis atópica (2 familiares de primer grado con antecedentes de asma o eccema) con resultados contradictorios. En uno de ellos se aplicó una emulsión diariamente durante las primeras 32 semanas de vida. Se comprobó que un tercio menos de los lactantes que habían recibido hidratación habían desarrollado DA en la semana 32 que los sujetos de control (P = 0.012). Además, la tasa de sensibilización fue significativamente mayor en los lactantes que presentaron DA/eccema que en los que no (OR, 2.86) (Horimukai K, 2014). En otro estudio aleatorizado, no se observaron diferencias significativas en la incidencia de DA moderada o grave y la incidencia total de DA a los 12 meses entre los grupos de tratamiento y control. Tampoco se detectaron diferencias en cuanto a la PTA (Ng PSM, 2021).