1.4.3. Rosácea

La rosácea es una dermatosis inflamatoria crónica que se manifiesta por eritema y telangiectasias en el centro de la cara (mejillas, frente, mentón), a las que se añaden habitualmente pápulas y pústulas. Se refleja histológicamente por dilatación capilar e infiltrados inflamatorios perivasculares, linfedema, hiperplasia de las glándulas sebáceas y fibrosis del tejido conectivo. Afecta principalmente a personas de piel clara, aunque en pacientes con piel oscura (ascendencia asiática, hispana o africana) puede estar infradiagnosticada por la dificultad para detectar el enrojecimiento facial (Gether L, 2018). Tiene una prevalencia del 5,5% de la población adulta y es más frecuente en mujeres en la edad media de la vida; aunque, cuando afecta a los hombres, tiende a ser más grave. Existen varios desencadenantes de los brotes en pacientes con rosácea, como la radiación ultravioleta (UV), los cambios de temperatura, el calor, el frío, el ejercicio, las comidas picantes y las bebidas alcohólicas. Su etiología precisa se desconoce, pero en su patogenia intervienen mecanismos inmunoinflamatorios entre los que destacan el sistema inmune innato, a través del receptor tipo Toll 2 (TLR2), citocinas proinflamatorias, inflamación neurogénica y una hiperreactividad vascular (Kang CN, 2021). También se ha implicado el microbioma cutáneo e intestinal, ya que se ha detectado un incremento de la presencia de Demodex y Staphylococcus epidermidis en el interior de los folículos inflamados, y una disbacteriosis por Helicobacter pylori y Bartonella quintana en el tracto intestinal (Powell FC, 2005).

La rosácea tiene un impacto significativo en el bienestar emocional, social y laboral de las personas afectadas. Algunas mujeres con rosácea sufren depresión y ansiedad y tienden a evitar la socialización (Heisig M, 2018).

Para su manejo se requiere un tratamiento adecuado, pero también es muy importante la educación del paciente sobre los factores desencadenantes y un asesoramiento sobre el cuidado de la piel.

Asimismo, es importante la forma de presentación (fenotipo). Según este fenotipo se clasifica en 1) rosácea eritematotelangiectásica, cuando predomina el eritema, ya sea transitorio (“flushing”) o persistente, y los capilares dilatados o “cuperosis” 2) rosácea papulopustulosa, cuando destacan las pápulas y pústulas inflamatorias, 3) rosácea fimatosa, cuando predomina el edema, la fibrosis y la hiperplasia sebácea (rinofima) y 4) rosácea ocular. En muchos casos se presenta con una combinación de síntomas.

Las recomendaciones terapéuticas para cada fenotipo basadas en la evidencia incluyen brimonidina tópica y oximetazolina para el eritema persistente; tratamiento tópico para los casos leves con ácido azelaico, ivermectina o metronidazol; tratamiento oral con derivados de la tetraciclina (minociclina, doxiciclina) para los casos moderados; e isotretinoína para los casos resistentes o más graves. En los casos de rinofima no inflamatorio se puede considerar la terapia quirúrgica (Draelos ZD, 2017; Frazier W, 2024). Para el eritema facial y las telangiectasias también son efectivos los láseres vasculares (IPL, Nd-YAG). En la terapia con luz pulsada intensa (IPL, longitud de onda 560 nm), la hemoglobina actúa como cromóforo y su acción se basa en la “fototermólisis selectiva”. El procedimiento es seguro y, por lo general, se precisan varias sesiones con intervalos de 1 a 3 semanas (Menashe S, 2025). El láser de neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd-YAG) con una longitud de onda de 1064 nm ha demostrado ser también eficaz en el tratamiento de las pápulas y las pústulas, así como en la reducción de telangiectasias y es el tratamiento elegido en pacientes con telangiectasias extensas y profundas (Lee JH, 2015).

Se debe educar a los pacientes sobre los factores desencadenantes. Se considera que el más importante es la exposición crónica al sol, por lo que se les debe recomendar conductas de fotoprotección: que busquen la sombra, que lleven gorro de ala ancha que proteja las orejas y la nuca y que se apliquen un fotoprotector con FPS 50+ (Akin G, 2024), preferiblemente de tipo físico, que contenga óxido de titanio y dióxido zinc que se quedan en la superficie de la piel. No se recomiendan los filtros químicos ya que pueden ser irritantes (ver más adelante, “fotoprotectores”). Por otro lado, los filtros físicos tienen la ventaja de estar coloreados para enmascarar el eritema. En cuanto a los factores agravantes, también se incluyen los cambios bruscos de temperatura y el estrés emocional. Algunos factores dietéticos (comidas picantes o muy calientes) pueden empeorar los brotes. Respecto a las bebidas, se cree que el alcohol es otro de los factores agravantes más significativos, junto con el café o el té fuertes y calientes (Yang F, 2023). En un estudio realizado recientemente en el Brasil que incluyó 258 pacientes (predominantemente mujeres), de entre 35 y 65 años y fototipos II-IV se constató que el 96% de las pacientes había detectado factores agravantes de la rosácea, siendo la exposición al sol y el clima cálido y húmedo, las bebidas alcohólicas y los cambios emocionales los más frecuentes. Los alimentos también fueron mencionados por el 28% de las mujeres (pimienta y otros condimentos) y las bebidas calientes (Bonamigo RR, 2025).

Es igualmente importante asesorar a los pacientes respecto al cuidado de la piel (Sobkowska D, 2023). Ello implica hablar sobre la limpieza y la hidratación (además de la fotoprotección) de las zonas afectadas. Ofrecer recomendaciones sobre el cuidado de la piel mejora la calidad de vida de las pacientes con rosácea. La integración de un cuidado de la piel en el manejo de estas pacientes mejorará la disfunción de la barrera cutánea y la tolerabilidad al tratamiento prescrito, lo que se traducirá en una mejor adherencia y mejores resultados.

1.4.3.1. Limpieza de la piel

Aunque la limpieza es un componente importante del cuidado de la piel, los surfactantes contenidos en los limpiadores pueden debilitar la función de la barrera epidérmica al alterar las proteínas y los lípidos en la piel. Surfactantes como el lauril sulfato sódico pueden ser irritantes, así como el pH del limpiador. Los limpiadores suaves incluyen detergentes sintéticos (syndets) y limpiadores sin lípidos. Los limpiadores Syndet líquidos o en pastilla contienen detergentes sintéticos y menos del 10% de jabón. Tienen un pH favorable (5,5-7) y proporcionan una limpieza eficaz con menor potencial de irritación que los jabones naturales. Los limpiadores sin lípidos también tienen un pH neutro o ligeramente ácido. Son limpiadores eficaces que dejan una película hidratante sobre la piel. Diversos estudios han demostrado los beneficios de la limpieza suave en pacientes con rosácea. En un estudio aleatorizado, doble ciego, de 4 semanas de duración con 70 pacientes con rosácea moderada que usaban metronidazol en gel al 1%, se indicó a los sujetos que usaran una pastilla de jabón o una pastilla de syndet suave. El uso del limpiador syndet redujo la sequedad, el ardor, el escozor y el picor en comparación con el uso de la pastilla de jabón (Farris PK, 2012).

Además de recomendar un limpiador adecuado, los médicos deben aconsejar a los pacientes con rosácea que se laven con agua tibia, ya que el agua caliente causa vasodilatación y aumenta el eritema facial. También se debe minimizar el traumatismo mecánico en la piel, evitando en general los exfoliantes, especialmente los granulados. Asimismo, se deben evitar los astringentes y tónicos, que suelen aplicarse después de la limpieza, ya que tienden a aumentar el eritema y eliminar la grasa de la piel. El paciente con rosácea debe evitar el uso de jabones, los preparados cosméticos con alcohol y cualquier producto que reseque la piel.

1.4.3.2. Hidratación

Se ha demostrado que la piel con rosácea presenta una mayor PTA debido al deterioro de la función de barrera epidérmica (Dirschka T, 2004). También es hiperactiva; cualquier agresión provoca una vasodilatación prolongada, que se manifiesta clínicamente como eritema facial. Por otro lado, la presencia de una barrera del estrato córneo deteriorada aumenta la irritación de los productos para el cuidado de la piel al permitir su penetración, del mismo modo que permite la entrada de irritantes ambientales. Por lo tanto, se deben recomendar prácticas de cuidado de la piel que optimicen la función de barrera, entre las que destacan el uso de humectantes adecuados que pueden mejorar la función barrera y reducir la sequedad de la piel. La mejora de la función barrera también puede reducir la sensibilidad cutánea y mejorar la tolerancia a los medicamentos tópicos (Del Rosso JQ, 2009).

Respecto a las hidratantes, se deben evitar aquellas que contienen irritantes potenciales como la urea, el ácido glicólico, el ácido láctico, el mentol y el alcanfor. Además, la disfunción de la barrera cutánea puede aumentar la alergenicidad de los productos para el cuidado de la piel y dado que las fragancias pueden causar reacciones tanto irritantes como alérgicas, se recomiendan los productos sin fragancia (Jappe U, 2008). En una piel deteriorada y seca, en general se prefieren las cremas hidratantes a las lociones y geles ligeros como vehículo. Los pacientes con rosácea suelen experimentar problemas de tolerancia a los cosméticos; por lo tanto, es importante que el cosmético seleccionado esté diseñado para pieles con rosácea, de lo contrario, existe un alto riesgo de exacerbación de la enfermedad (Torok HM, 2000).

En una encuesta de casos y controles sobre hábitos de cuidado de la piel, se compararon los patrones de cuidado de la piel de 1245 personas con rosácea con los de 1538 personas sin problemas cutáneos. En la encuesta se detectaron algunos factores que podrían contribuir al desarrollo de la rosácea. Destacaban el uso de limpiadores astringentes y, en general, un exceso de cosméticos: maquillaje más de seis veces por semana, mascarillas faciales más de cuatro veces por semana, tratamientos faciales en salones de belleza más de una vez por semana y productos del salón de belleza. Los productos hidratantes y las cremas de protección solar tuvieron efectos protectores (Huang YX, 2020). Se consideran positivos para la recuperación de la barrera las crema con ceramidas. Como camuflaje, se utiliza con frecuencia el dióxido de silicio ya que, gracias a su color verde, matiza el color rojo de las telangiectasias. En general, a los pacientes con rosácea se les debe recomendar que no abusen de los cosméticos. La piel debe limpiarse a diario con un limpiador suave para eliminar los irritantes ambientales.

Diecisiete dermatólogos y tres oftalmólogos llegaron a un consenso sobre los aspectos críticos del tratamiento y manejo de la rosácea utilizando un método Delphi modificado. El consenso se definió como al menos el 75% de los expertos “de acuerdo” o “muy de acuerdo”. Respecto al cuidado general de la piel, la mayoría de los participantes del panel (15 de 18) coincidieron en que la educación sanitaria sobre los desencadenantes y la instrucción sobre el cuidado adecuado de la piel son básicos para todos los pacientes con rosácea a fin de garantizar los mejores resultados posibles del tratamiento. Hubo acuerdo en que los consejos esenciales son el uso de protector solar (factor de protección solar 30+) (17 de 18), el uso frecuente de cremas hidratantes (15 de 18), el uso de limpiadores suaves de venta libre (16 de 18) y la prevención de los desencadenantes conocidos (18 de 18). El cuidado general de la piel también se consideró la principal estrategia de manejo para las características secundarias de la rosácea: adelgazamiento de la piel, sensación de sequedad y escozor (12 de 15) (Schaller M, 2017).