5.8. CEC de alto riesgo (CECAR). CEC de mal pronóstico

Hemos comentado que la mayoría de CEC se curarán con una simple extirpación. Ahora bien, un 5% tienen riesgo de recurrencia y de producir metástasis y la muerte, son los denominados CEC de alto riesgo o CECAR.

Se considera que un CEC es de alto riesgo (mayor riesgo de recurrencias, metástasis y muerte) cuando cumple 3 de los siguientes criterios: diámetro mayor de 2 cm, grosor (Breslow) de más de 2 mm o que alcanza un nivel de Clark mayor de IV (invasión del tejido subcutáneo o más allá), invasión perineural (fibras del “gran calibre”) en la histología, si muestra un bajo grado de diferenciación histológica y si se trata de un paciente inmunodeprimido o el tumor es recurrente o bien se localiza en áreas anatómicas de “alto riesgo” (‘‘áreas de la máscara’’ facial o de planos de cierre embrionario, pabellones auriculares, labios, manos, pies, genitales) o aparece sobre heridos crónicas o cicatrices de quemaduras o sobre áreas previamente irradiadas (Que SKT, 2018). Cuando existe afectación perineural (2-14%) de filetes nerviosos de más de 0.1 mm, aumenta el riesgo de metástasis ganglionares y de mortalidad.

También se consideran CECAR los CEC desmoplásicos, los que son muy infiltrantes y los CEC adenoscamosos (que contienen estructuras tubulares secretoras) porque recidivan 10 veces más y metastatizan con mayor frecuencia (x6) y por tanto también tienen un riesgo más elevado de muerte.

El riesgo de recurrencia de los CECAR es del 47% y el de metástasis 35%. Este riesgo se reduce si se tratan mediante cirugía micrográfica de Mosh y radioterapia (tanto la tasa de recurrencias como la de metástasis). Si las metástasis ganglionares de los CEC de cabeza y cuello se tratan precozmente la tasa de curación es elevada.

*la mortalidad de los tumores de más de 2 cm de diámetro es de 3-19 veces mayor de los que miden menos de 2 cm

**la tasa de recurrencias de los tumores con una profundidad de más de 2 mm es 10 veces superior. Los tumores con un Breslow ≤ 2mm no metastatizan; de 2.1-6.0 mm la tasa de metástasis es del 4%; > 6.0 mm la tasa de metástasis es del 16%

***cuando se extiende más allá del tejido subcutáneo (invasión de la fascia, el pericondrio o el periostio) la tasa de recurrencias y de metástasis ganglionares es del 28%; la tasa de metástasis a distancia es de 11 veces mayor

****el 45% de las metástasis ganglionares o a distancia derivan de CEC localizados en los pabellones auriculares y el 32% de los CEC localizados en los labios; un 19% de los CEC localizados en los pabellones auriculares recidivan y un 9% metastatizan a los 5 años; un 11% de los CEC localizados en los labios recidivan y un 14% metastatizan a los 5 años

*****los CEC en pacientes inmunodeprimidos tienen un crecimiento más rápido, provocan más recurrencias (13%) y producen más metástasis (5.8%) en menos de 2 años

******los CEC que aparecen sobre cicatrices (de úlceras de las piernas, de quemaduras, de radiodermitis crónicas o de LECC) metastatizan en un 26% de los casos.

En un metanálisis sobre 20 estudios observacionales y 1 ensayo clínico aleatorizado, que representaba a 3534 pacientes, los factores de riesgo asociados con la supervivencia general fueron la inmunosupresión (HR de muerte, 2.66), la diseminación extracapsular (HR, 1.90) y el número de ganglios linfáticos afectados (HR, 1.91). La inmunosupresión (HR, 3.82) y la extensión extracapsular tienen mal pronóstico mientras que la radioterapia adyuvante se asoció con una mejora en la supervivencia global (HR de 0.45) (Sahovaler A, 2019).

Es importante estratificar el riesgo de los CEC primarios en bajo riesgo o alto riesgo en base a los factores riesgo comentados. Los CEC avanzados se clasifican en localmente avanzado (CECla) y metastásicos (CECm), (locorregional o a distancia). Se debe realizar un examen de toda la piel del cuerpo y la palpación clínica de los ganglios linfáticos regionales de drenaje. Para la estadificación de los CECAR se deben realizar estudios de imagen, como la ecografía de los ganglios linfáticos regionales, la resonancia magnética (RMN), la tomografía computarizada (TC) y/o la tomografía computarizada por emisión de positrones (PET-TC). Actualmente no se recomienda la biopsia de ganglio linfático centinela (Stratigos AJ, 2020). Se recomienda, además, la educación sobre medidas de protección solar, incluida la reducción de la exposición al sol, el uso de ropa protectora, el uso regular de protectores solares y evitar el bronceado artificial.

Finalmente, se habla de CEC de muy alto riesgo (CECMAR) cuando son irresecables, muestran invasión linfovascular, perineural, parotídea, periorbitaria, cartilaginosa u ósea, presentan metástasis en tránsito o metástasis regionales o a distancia. Se obtiene un control de los mismos de sólo un 69% a las 6 semanas. En un estudio se seleccionaron 22 pacientes con CECMAR de un total de 1591 CEC tratados entre 2000 y 2011, 4 recibieron únicamente cirugía y de ellos en sólo 1 (25%) se consiguió una remisión completa (RC) mientras que en 3 (75%) se produjo progresión de la enfermedad y la muerte; 11 recibieron cirugía más radioterapia, de los que en 4 (36.4%) se consiguió una remisión completa (RC) con un seguimiento medio 3 años y en 7 (63.6%) hubo progresión de la enfermedad con un tiempo medio para la recurrencia de 6 m; 6 recibieron cirugía y quimioterapia coadyuvante con cetuximab, de los que 3 (50%) están en remisión completa con un seguimiento medio de 3 años, en 2 (33%) se produjo progresión de la enfermedad y 1 (14%) fue incapaz de tolerar las infusiones; y 1 recibió cirugía, cetuximab y radioterapia, permaneciendo limpio de enfermedad a los 4 años (O’Bryan K, 2013).

En la evaluación inicial de un CECAR se considera fundamental la realización de estudios de imagen. En un estudio se incluyeron 108 CECAR (estadio T2B o T3 del Brigham and Women’s Hospital), de 98 pacientes. Se realizaron estudios de imagen (principalmente TC, 79%) en 45 (46%) pacientes, lo que condujo a una modificación del tratamiento en 16 (33%). Los pacientes que no se sometieron a estudios de imagen tuvieron más riesgo de desarrollar metástasis ganglionares (sin pruebas de imagen el 30%; con pruebas de imagen el 13%; p = 0.041) u otros problemas derivados de la enfermedad (recurrencia local, metástasis ganglionares, muerte por enfermedad) (sin pruebas de imagen el 42%; con pruebas de imagen el 20%; p = 0.028) (Ruiz ES, 2017). Las pruebas de imagen también son importantes para la identificación de enfermedad subclínica durante el seguimiento. De 83 pacientes con CECAR del Hospital Brigham y Women, 48 (58%) se sometieron a estudios de imagen durante las visitas de control. De un total de 248 estudios de imagen se obtuvieron 146 (59%) resultados anormales. Ello condujo a una modificación del manejo en 42 casos (24%) (Maher JM, 2020). En el 21% de los estudios de imagen se detectó enfermedad subclínica durante los 2 años posteriores al tratamiento.

A pesar de existir poca evidencia, algunos expertos recomiendan la realización de biopsia del ganglio centinela (BGC) como parte del estudio inicial en los CECAR, para evaluar el estado de los ganglios linfáticos regionales. Ahora bien, en un estudio retrospectivo de 720 pacientes con CECAR (grosor tumoral> 5 mm) de los cuales aceptaron la BGC 150 pacientes, se detectó metástasis en el 11.11% de los pacientes, sin que se encontraran diferencias entre el grupo al que se realizó BGC (11.9%) y el grupo de observación (11.4%) (p = 0.873). La proporción de metástasis a distancia tampoco fue diferente entre los grupos (p = 0,898). Se observó muerte tumoral específica en el 7,14% de los pacientes en el grupo de BGC y el 4,74% en el grupo de observación (p = 0,269). Se concluyó, por tanto, que con los datos disponibles no se obtenía ningún beneficio respecto a metástasis o supervivencia específica con la realización de la BGC (Kofler L, 2020).