1.1. Carcinogénesis cutánea

La exposición a la radiación ultravioleta (UV) del sol es el principal factor de riesgo implicado en la carcinogénesis cutánea que conduce al desarrollo de los carcinomas de los queratinocitos. Tanto los rayos UVB como los UVA son mutagénicos pero además son inmunosupresores del sistema inmunitario cutáneo por lo cual actúan desde las dos vías: por un lado, ocasionan mutaciones en el ADN (daño actínico) pero además, al disminuir la respuesta inmune, se dificulta que estas células sean eliminadas y así puedan progresar. Se ha comprobado asimismo que el cáncer de queratinocitos es mucho más prevalente y grave en pacientes inmunodeprimidos por cualquier motivo, en especial entre pacientes trasplantados, lo que pone de manifiesto el importante papel del sistema inmune en la respuesta frente a las células tumorales. En menor medida también interviene la radiación ionizante, agentes químicos como el arsénico y los hidrocarburos aromáticos policíclicos.

El ADN de los queratinocitos sufre mutaciones por exposición a los rayos UV principalmente, las mutaciones más características que produce la radiación UV sobre el ADN son los dímeros de pirimidina, si estas mutaciones se producen en un oncogén, en un gen supresor de tumores como TP53 o en un gen que controla el ciclo celular y esta mutación no es reparada por los mecanismos de reparación del ADN, se puede producir una población clonal de queratinocitos que proliferan de manera aberrante ocasionando un tumor (Loureiro JB, 2022).

Afortunadamente disponemos de mecanismos de reparación del ADN para subsanar las mutaciones que tienen lugar en el ADN, pero cuando se van acumulando mutaciones a lo largo del tiempo en las etapas de iniciación, promoción y progresión, en el contexto de exposición crónica al Sol, estos mecanismos de reparación pueden ser insuficientes y replicarse el ADN antes de su reparación y dar lugar a un cáncer de piel. Las personas con fototipos bajos ( Fitzpatrick I y II), albinos, pelirrojos o personas que se queman con facilidad pueden ser más propensos a padecer cáncer de piel ya que tienen disminuidos los niveles de melanina, el pigmento que da color a la piel. La melanina actúa protegiendo el ADN celular, distribuyéndose alrededor del núcleo celular, donde se ubica el ADN, a modo de “paraguas” para prevenir que se dañe, es por ello que los pacientes de piel oscura o fototipos altos tienen menor riesgo de padecer cáncer de piel (Mohania D ,2017).

En la fase de iniciación tumoral el Sol produce unas mutaciones en el ADN dando lugar a las “ células de la quemadura solar” o “sunburn cells” (SBC) que son células con un núcleo picnótico y citoplasma eosinofílico, los queratinocitos muestran una queratinización anormal y prematura pero suelen desaparecer inadvertidamente en forma de descamación o fagocitosis. Estas SBC son células apoptóticas (células con muerte celular programada). En este proceso interviene el gen TP53 que actúa cuando el ADN está dañado para inducir la apoptosis y esa célula sea eliminada del ciclo replicativo, si el daño del ADN es muy grande o el gen TP53 también acumula mutaciones, éstas células dañadas no podrían ser eliminadas mediante apoptosis y podrían seguir replicándose y formar un cáncer de piel.

En la fase de promoción de la tumorogénesis del carcinoma escamoso (CEC) invasivo cutáneo se forma en áreas con daño intraepitelial inducido por la radiación UV, el campo de cancerización (Willenbrink TJ, 2020), sobre el cual puede desarrollarse las queratosis actínicas (QA), una lesión premaligna, las cuales la mayoría no progresan a CEC pero sería una lesión precursora de CEC, seguramente se eliminarían por la respuesta inmunitaria antitumoral. Menos del 10% de dichas lesiones evolucionan a CEC, sin embargo la comunidad dermatológica está de acuerdo en realizar un seguimiento clínico y tratamiento de las lesiones para evitar el desarrollo de CEC y tratar el campo de cancerización subyacente.

En la invasión tumoral de las células tumorales a los vasos sanguíneos o los tejidos vecinos, intervienen fenómenos de transición epitelio-mesénquima (TEM), en los cuales una célula epidérmica se desdiferencia en una célula mesenquimal, desarrollando filopodios y favoreciendo su desplazamiento en la formación de metástasis (García de la Fuente, 2017).