2.2. Queratosis actínicas

Las queratosis actínicas (QA) son lesiones premalignas que derivan de los queratinocitos y están inducidas por la radiación UV. Son muy frecuentes en pacientes mayores de 60 años, de fototipo claro (piel y ojos claros, se queman fácilmente y se broncean con dificultad), que se han expuesto muchas horas al sol, ya sea por trabajo o por actividades de ocio. Se las considera lesiones “premalignas” por su potencial de desarrollar CEC invasivos, portadoras de las mismas mutaciones del gen p53 que éstos (Ratushny V, 2012).

El diagnóstico es clínico. Se presentan como pápulas queratósicas de pocos milímetros (hasta 1 cm) sobre piel eritematosa o con daño actínico (múltiples léntigos solares, atrofia cutánea, elastosis solar, arrugas). Se detectan fácilmente por palpación (Figueras Nart I, 2018), por su tacto “rugoso” característico. Suelen ser múltiples y se localizan en zonas fotoexpuestas de la cara, los pabellones auriculares y el dorso de las manos. En ocasiones producen prurito o dolor.

Queratosis actinicas L57.0; pápulas eritematosas con hiperqueratosis blanca en superficie. Fototipo II, 73 años

Queratosis actinicas L57.0; base eritematosa con hiperqueratosis blanco-amarillenta en superficie localizada en las mejillas; lesiones premallignas.

Queratosis actinicas L57.0; pápulas eritematosas con hiperqueratosis amarillenta; tacto rasposo; evolución 1-2 años

Queratosis actinicas L57.0; pápulas eritematosas de tacto rasposo. Pueden desarrollar un carcinoma escamoso

Queratosis actinicas L57.0; pápulas hiperqueratósicas amarillo-parduzcas de tacto rasposo cuero cabelludo calvo

Además de tener el fototipo claro (I y II) y de una exposición solar elevada a lo largo de la vida, son igualmente factores de riesgo de desarrollar QA el sexo masculino, la edad avanzada, la presencia de múltiples léntigos solares y los antecedentes de haber tenido múltiples quemaduras solares durante la infancia y la toma de algunos fármacos fotosensibilizantes (amiodarona, diuréticos tiazídicos y diltiazem). Por otra parte, los pacientes sometidos a tratamientos inmunosupresores desarrollan con más facilidad CEC, siendo éste más agresivo y con mayor capacidad metastásicas (Green AC, 2015).

En las últimas décadas se ha detectado un incremento continuado de la incidencia de QA debido al incremento de edad en la población y por tanto la cantidad de irradiación solar acumulada. Se calcula una prevalencia del 79% en hombres y 68% en mujeres de entre 60 y 69 años (Lai V, 2018).

Se ha calculado que aproximadamente el 8% de todas las QA progresan a CEC invasivos (Ko CJ, 2010). Ahora bien, muchos expertos consideran que son en realidad un carcinoma in situ que representa uno de los puntos de partida de un continuum de carcinogénesis que finalizaría en el CEC invasivo (Siegel JA, 2017).

Histológicamente se aprecian queratinocitos atípicos, pleomórficos, que pueden ocupar el tercio inferior de la epidermis (lo que denominamos KIN-1), los dos tercios inferiores (KIN-2) o bien llegar a las capas superiores (KIN-3) (Fernandez-Figueras MT, 2017). Sin embargo, alteraciones similares se pueden detectar igualmente en la piel vecina adyacentes con daño actínico, sin presencia clínica de QA, lo que se conoce como “campo de cancerización”, en el que células genéticamente alteradas están flanqueadas por células malignas (Jetter N, 2018) o, lo que es lo mismo, QA subclínicas.

Se deben diferenciar de las queratosis seborreicas claras y de los carcinomas escamosos incipientes. Una queratosis actínica más persistente, hipertrófica, de base infiltrada o que cambie en pocas semanas se debe realizar biopsia.

3.1.1. Dermatoscopia

La dermatoscopia constituye una herramienta diagnóstica no invasiva de gran utilidad con una sensibilidad del 98,7% y una especificidad del 95%. Se han descrito 4 hallazgos clave en su diagnóstico. El primero un eritema que forma una pseudored vascular rosa-rojiza que rodea los folículos pilosos, el segundo las escamas de color blanco amarillento, el tercero los vasos delgados y ondulados que rodean los folículos y el cuarto las aberturas foliculares llenas de tapones queratósicos. Estas estructuras definen el llamado patrón de “fresa” descrito para la mayoría de las queratosis actínicas faciales. Otro hallazgo es el signo de “roseta”, que se observa sólo con imágenes polarizadas y consiste en una estructura que recuerda a un trébol de cuatro hojas, formado por cuatro puntos blanquecinos que rodean la abertura folicular.

Algunos subtipos de queratosis actínica presentan algunas peculiaridades dermatoscópicas: la queratosis actínica bowenoide presenta vasos glomerulares distribuidos regularmente a lo largo de la lesión, diferenciándola de la enfermedad de Bowen, cuyos vasos están distribuidos y agrupados irregularmente; las queratosis actínicas hiperqueratósicas presentan un patrón inespecífico debido a la hiperqueratosis, que impide la visualización de las estructuras subyacentes. La dermatoscopia de las queratosis actínicas no faciales incluye eritema y escamas superficiales, a veces acompañadas de vasos puntiformes (Reinehr CPH, 2019).

Las queratosis actínicas pigmentadas pueden presentar en la dermatoscopia estructuras romboidales, un patrón anular-granular junto una granulación marrón-grisácea de distribución perifolicular y homogénea a diferencia del léntigo maligno que presenta una granulación marrón-grisácea de distribución difusa junto a una pigmentación asimétrica folicular y áreas homogéneas de pigmento (Ciudad C, 2011) La dermatoscopia en estos casos puede ser de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de las lesiones faciales pigmentadas, teniendo en cuenta que la diferenciación clínica de ambas entidades puede ser muy complicado resulta especialmente interesante la dermatoscopia en este subtipo de lesiones.

3.1.2. Tratamiento

A pesar de la elevada prevalencia y de su potencial de malignizar, las QA son un problema infradiagnosticado e infravalorado. En general, les preocupa poco a los médicos de atención primaria (MAP). Menos del 40% las tratan. Arguyen que hay factores médico-legales para no hacerlo como errores en el diagnóstico o el miedo a los efectos adversos del tratamiento (Pereyra-Rodriguez JJ, 2020). Debido a la magnitud del problema y sus consecuencias, las guías europeas recomiendan un papel activo de los MAP tanto en el diagnóstico precoz como en el tratamiento de las lesiones incipientes (Ferrándiz C, 2014). Los pacientes igualmente les conceden poca importancia, aunque, cuando recibían información al respecto, reconocían que se habían de tratar porque “las QA eran lesiones precancerosas” o para “evitar la transición a un carcinoma invasivo” o porque “el médico lo recomienda”, con unas expectativas de “eliminación efectiva de lesiones”. Ahora bien, los pacientes de más de 80 años y aquellos con múltiples lesiones prefieren no hacer tratamiento por falta de motivación (Steeb T, 2020).

El tratamiento puede ser centrado en las lesiones, cuando el número de estas es bajo, o bien puede ir dirigido al “campo de cancerización”, cuando el número es elevado (Arenberger P, 2017), aunque también se puede dirigir a contra ambas. Para escoger el tratamiento se debe tener en cuenta, además, la localización y extensión de la enfermedad, la edad del paciente, la comorbilidad y la inmunosupresión, las preferencias de los pacientes y la experiencia del médico.

3.1.2.1. Tratamiento tópico

Sirve para tratar tanto las QA como el campo de cancerización, la piel vecina aparentemente sana sobre la que podrían aparecer nuevas queratosis. Los diferentes tipos de cremas se pueden combinar con los tratamientos ablativos. Con el tratamiento del campo de cancerización se pretende eliminar las lesiones clínicamente visibles y subclínicas y prevenir el desarrollo de CEC invasivo. En este caso puede utilizarse la crema de 5-fluorouracilo al 5%, la crema o el gel de imiquimod, el gel de diclofenaco al 3%, el gel de ingenol mebutato o la terapia fotodinámica con ácido aminolevulínico o aminolevulinato de metilo o (Chetty P, 2015). Están indicadas cuando existen muchas lesiones o el paciente no tolera la crioterapia.

3.1.2.1.1. Crema de 5-fluorouracilo

Existe en mercado actualmente una crema de 5-fluorouracilo (5-FU) al 4%. También se puede formular el 5-FU al 5%. Se aplica 1-2 veces al día durante 2-4 semanas. Habitualmente produce eritema, erosiones y dolor al cabo de unos días de aplicar el tratamiento. Si la reacción es muy intensa se suspende unos días el tratamiento y se reanuda de nuevo al cabo de 4-5 días cuando ésta ceda, hasta finalizarlo.

Actúa inhibiendo la timidilato sintetasa, causando la muerte de las células en proliferación activa (Ceilley RI, 2012).

También existe comercializada una solución con 5-FU a dosis bajas del 0.5% y ácido salicílico al 10% que, aplicada 1 vez al día durante 2 o 3 meses sobre las lesiones, consigue resultados similares a la crema al 5%, al parecer con menores efectos secundarios (Stockfleth E, 2011).

Si extendemos la crema 0,5 cm por fuera de la queratosis actínica también trataremos el campo de cancerización, reduciremos la aparición de nuevas QA potenciales y el desarrollo de CEC.

3.1.2.1.2. Imiquimod

Produce un incremento local de citocinas proinflamatorias, como el interferón, que inician la respuesta inmune. Puede utilizarse igualmente después de la crioterapia, lo que produce un efecto aditivo.

Se aplica la crema de imiquimod al 5% 3 días a la semana durante 16 semanas o bien diariamente durante 2 ciclos de 4 semanas separados por 4 semanas sin tratamiento (Tran H, 2003).

Otra pauta es la crema de imiquimod al 3.75% aplicada diariamente durante 2-3 semanas, aunque es menos efectiva que la pauta anterior (Quist SR, 2011).

Suele producir inflamación y erosiones en el área tratada. En ocasiones la inflamación es muy intensa y puede llegar a producir necrosis, lo que debe advertirse al paciente. La intensidad de la reacción es un efecto idiosincrásico y en ocasiones obliga a reducir la frecuencia de las aplicaciones a 1 o 2 veces a la semana, para aumentar la tolerancia.

Con el imiquimod también puede tratarse el campo de cancerización.

3.1.2.1.3. Ingenol mebutato

Se utiliza en gel al 0.015%, aplicado una vez al día durante 3 días seguidos, en las lesiones faciales y del cuero cabelludo, y al 0.05%, durante 2 días consecutivos, en las del tronco y las extremidades (Lebwohl M, 2012).

La irritación local es el efecto adverso más frecuente pero no suele dejar secuelas.

En un estudio se aplicó el gel de ingenol mebutato tópico al 0.015%, aplicado una vez al día durante 3 días consecutivos. A las 8 semanas después del tratamiento, el 60% de los pacientes respondieron a la terapia con ingenol mebutato, logrando un aclaramiento completo en el 40% de los casos (Segura S, 2020).

3.1.2.1.4. Gel de diclofenaco sódico al 3%

Es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo que está aprobado para el tratamiento de las queratosis actínicas (Maltusch A, 2011).

Se aplica 2 veces al día durante 3 meses, siendo efectivo en las lesiones superficiales o localizadas en áreas difíciles como la región periocular. Se puede usar como complemento de la crioterapia (Batra R, 2012).

No produce apenas inflamación y por tanto es muy bien tolerado. Como todos los AINEs puede ser fototóxico por lo que no debe aplicarse en verano.

3.1.2.2.Tratamiento quirúrgico

Se utiliza principalmente cuando existen pocas lesiones o para tratar lesiones residuales del tratamiento médico o si se precisa realizar biopsia en caso de duda diagnóstica.

3.1.2.2.1. Cirugía convencional

En lesiones con elevada sospecha de CEC invasor o resistentes a los tratamientos habituales se puede realizar extirpación de la lesión con bisturí y 3-5 mm de margen, lo que permite realizar el estudio histológico de la misma.

En casos muy severos y recalcitrantes de pacientes de riesgo con lesiones que aparecen de forma repetida en una determinada zona podemos plantearnos una exéresis amplia del campo de cancerización y cierre mediante injerto de piel total (Wójcicka K, 2020).

3.1.2.2.2. Crioterapia

Tratamiento de elección eficaz, cómodo y rápido. Consiste en la aplicación de nitrógeno líquido, cuya temperatura de licuefacción es de -195,8°C, con un spray dispensador, para producir la muerte celular de los queratinocitos displásicos (de Oliveira MC, 2015). Con un solo pulso de congelación-descongelación de 10-20 segundos (según diámetro del aplicador) desaparecen del 67 al 88% de las queratosis actínicas (Richard MA, 2018). Dos pulsos de nitrógeno, en un mismo ciclo de tratamiento, que produzcan un halo periférico de congelación de 2-3 mm, es suficiente para destruir todas las queratosis actínicas. En caso de ser hipertróficas es preferible realizar 3 aplicaciones.

Se debe advertir al paciente que la crioterapia produce una reacción inflamatoria y es dolorosa. Las reacciones inflamatorias más intensas pueden llegar a causar una ampolla e incluso necrosis.

El nitrógeno puede dejar una mácula hipopigmentada cicatricial.

3.1.2.2.3. Curetaje y electrocoagulación

En caso de lesiones recalcitrantes y en caso de sospecha de lesión invasiva, ya que permite tomar muestra para el estudio anatomopatológico.

Se realiza bajo anestesia local y su principal inconveniente es que deja cicatriz.

3.1.2.2.4. Terapia fotodinámica (TFD)

Se utiliza un compuesto fotosensibilizante (como el ácido δ-aminolevulinico o el 5-metil-aminolevulínico (MAL) que se acumula en las células proliferativas, donde es activado por la luz ultravioleta (Masferrer LB, 2024) Tras su activación se producen radicales libres que dan lugar a la muerte celular.

Suele aplicarse durante unos 60’ antes de exponer el área a tratar a la fuente de luz (las lesiones hipertróficas deben ser curetadas previamente). Produce una reacción inflamatoria con eritema, edema y dolor que persiste durante unas horas y, finalmente, se produce una costra. La fuente de luz puede ser UV artificial o la luz natural del sol.