2.1. Lesiones premalignas y carcinoma de queratinocitos. Introducción

Se denominan lesiones premalignas epiteliales aquellas que presentan atipia citológica arquitectural parcial que no ocupa todo el grosor de la epidermis. Incluyen las queratosis y queilitis actínicas, en zonas fotoexpuestas de la piel, y la leucoplasia y la papulosis bowenoide en las mucosas.

Denominamos carcinoma “in situ” cuando los queratinocitos atípicos llenan todas las capas de la epidermis, sin atravesar la membrana basal. Este grupo engloba la enfermedad de Bowen de la piel y la eritroplasia de Queyrat de las mucosas. Ahora bien, para algunos autores bajo el nombre de carcinoma espinocelular se deben englobar todas las formas del espectro evolutivo que va desde las formas in situ a las formas invasoras que terminan en la producción de metástasis.

El cáncer cutáneo de los queratinocitos (CQ) incluye el carcinoma basocelular (CBC) que representa un 80% del total, y el carcinoma escamoso o espinocelular (CEC) que significa el 20% restante. El CQ es el cáncer más frecuente entre los individuos de raza caucásica y su incidencia sigue incrementándose a nivel mundial.

En una revisión sistemática realizada en 2012 sobre 75 estudios, en la que se miraron las variaciones geográficas de los últimos 50 años, se comprobó que las cifras más altas se daban en Australia (por encima de 1.000/100.000 personas/año) y las más bajas en algunas zona de África (<1/100.000). En Inglaterra la incidencia se situaba alrededor de los 100/100.000 (76,21/100.000 CBC y 22,65/100.000 CEC) (Lomas A, 2012), cifra inferior a la que se había calculado en España unos años antes, entre 1998 y 2000, que fue de 148.27/100.000 CBC y 58.24/100.000 CEC (Revenga Arranz F, 2004).

Las diferencias se deben a la cantidad de radiación ultravioleta (RUV) (en los países con alta insolación las tasas son más elevadas). Por otra parte, la prevalencia de CQ es mayor en los pacientes con profesiones con más horas de exposición a la radiación solar (albañiles, agricultores, marinos). Además, también influye la capacidad de la piel de respuesta a la radiación solar (los fototipos claros, que sintetizan poca melanina, son más propensos a padecer cáncer epitelial). Australia está repoblada principalmente por personas de ascendencia anglosajona, con poca capacidad de bronceado, siendo Australia, por otra parte, un país con muchas horas de insolación lo que hace que sea el que tenga el índice más elevado de cáncer de piel.

Además de las evidencias epidemiológicas del efecto de la RUV en la etiología del cáncer cutáneo (predomina en pacientes de fototipos claros, en zonas fotoexpuestas de la cara –frente, mejillas, pabellones auriculares, dorso de manos- y es más prevalente en países cercanos al ecuador), existen evidencias moleculares, ya que las mutaciones detectadas en los CQ, son las mismas que se producen en el DNA por daño solar, los dímeros de ciclobutano de pirimidina (Pfeifer GP, 2012).

Por su enorme frecuencia, el CQ comporta unos elevados costes sanitarios. Se ha calculado que los costos medios de los carcinomas de queratinocitos para el sistema de salud australiano fueron de 2.126 $ por persona (Gordon LG, 2018) (lo que equivaldría a entre 900 y 1800 millones de euros para el sistema sanitario español, con una población estimada de 47 millones de habitantes), similar al de una enfermedad crónica. Más elevados fueron aún para Nueva Zelanda, Suecia y Dinamarca, y aumentará aún más a medida que aumente la incidencia con el mayor envejecimiento de la población. Por ello, la inversión pública en programas detección precoz y, en especial, de prevención del cáncer de piel tienen beneficios económicos y un gran potencial para la salud (Gordon LG, 2015).