5.3. Clínica

Se puede presentar como una pápula o un nódulo eritematoso, indurado, con descamación o hiperqueratosis en superficie que infiltra en profundidad, o en forma crateriforme de cuyo centro surge una masa compacta de queratina (CEC “tipo queratoacantoma”). También puede manifestarse como un nódulo friable y sangrante o como una úlcera no muy profunda de evolución tórpida y de borde sobreelevado e indurado. Más rara vez lo podemos observar como un cuerno cutáneo (excrecencia córnea) de base indurada o como un nódulo eritematoso de superficie lisa y crecimiento progresivo. En casi todos los casos, en superficie puede observarse descamación, erosiones, ulceraciones o costras.

Habitualmente se localiza en áreas fotoexpuestas, ya que son inducidos por la radiación UV (cabeza y cuello 70%, dorso de manos, pabellón auricular y región periauricular, labio inferior), en personas que han trabajado al aire libre (agricultores, albañiles, marinos). En la cabeza afecta tanto las zonas fotoexpuestas de la cara (frente y dorso nasal principalmente, aunque también puede desarrollarse en las mejillas y la zona preauricular) como el cuero cabelludo calvo.

C44.92 Carcinoma escamoso de la cara; nódulo eritematoso de superficie lisa con telangiectasias que simula un CBC nodular. Evolución 1 año

C44.92 Carcinoma escamoso de la cara tipo queratoacantoma; nódulo indurado de centro queratósico. Mide 1,2 cm y tiene una evolución aproximada de 14 meses

C44.92 Carcinoma escamoso de la frente; nódulo ulcerado y costroso de 27×16 mm y un año de evolución

C44.92 Carcinoma escamoso cutáneo; nódulo indurado y ulcerado de localización preauricular. Paciente de 83 años, evolución 1 año

C44.92 Carcinoma escamoso de la sien y el cuero cabelludo; nódulo ulcerado y costroso de 32 mm en un paciente de 85 años y que ha crecido en 1,5 años. Mal pronóstico (CECAR)

Carcinoma escamoso de la cara C44.92; nódulo ulcerado y friable

Carcinoma escamoso del dorso de la mano C44.62; nódulo ulcerado y friable de 19×17 mm

Carcinoma escamoso de la punta del dedo índice sobre radiodermitis crónica en un dentista C44.62; nódulo indurado, ulcerado y costroso 

Por lo general crece más rápido que el CBC (alcanza 1 cm en menos de 1 año) y tiene una mayor capacidad de invasividad local. Es importante preguntar por la velocidad de crecimiento ya que ésta es reflejo de la agresividad de tumor. Cuando las lesiones miden más de 2 cm suelen tener peor evolución y más capacidad metastásica (CEC de alto riesgo, CECAR) (Que SKT, 2018).

Suele aparecer en varones de edad avanzada (> 60 años) y piel clara (fototipos I-III), aunque también puede darse en mujeres, en las que predomina en extremidades inferiores.

Carcinoma escamoso de la pierna C44.92; nódulo de 13 mm de centro queratósico (tipo queratoacantoma) en la pierna en una mujer. Evolución algo más de 1 año

No es raro que aparezcan sobre lesiones precancerosas (queratosis o queilitis actínicas, leucoplasias, cicatrices de quemaduras o de radiodermitis). Pensaremos que una lesión premaligna se ha convertido en CEC invasor cuando aumenta de tamaño, se ulcera o infiltra en unas semanas o pocos meses. Se estima que los pacientes con queratosis actínicas múltiples tienen un riesgo del 10% de desarrollar cáncer de piel de por vida.

C44.92 004 Carcinomas escamosos múltiples; nódulos queratósicos en frente. 87 años, 2 años de evolución

Los CEC de más de 2 cm, los ubicados en el pabellón auricular, la región periauricular o en la semimucosa del labio inferior, los que aparecen sobre úlceras crónicas, dermatosis inflamatorias crónicas o cicatrices (quemaduras, radiodermitis) y los que se producen en enfermos inmunodeprimidos suelen tener peor evolución y una tasa más elevada de diseminación metastásica (Que SKT, 2018)

El CEC puede producir metástasis por vía linfática hacia los ganglios regionales o las estructuras adyacentes. Las metástasis son relativamente infrecuentes, encontrándose en un 5-16% de los casos (Lee KJ, 2019). Las metástasis del CEC de cabeza y cuello suelen producirse en los ganglios linfáticos submandibulares o cervicales. Con menor frecuencia metastatiza por vía hemática hacia pulmón, hígado, cerebro, piel o hueso.

Cuando el CEC invade un nervio periférico vecino, puede causar hormigueo o entumecimiento, dolor y debilidad muscular.

El CEC cutáneo debe diferenciarse del queratoacantoma, muy similar morfológicamente, pero de crecimiento más rápido. También debe distinguirse del melanoma amelanótico, del carcinoma de Merkel y del CBC, aunque éste tiene el borde perlado y brillante y la úlcera suele ser más superficial.

A diferencia del CBC, el CEC también puede aparecer en mucosas (oral, lingual y genital) sobre una zona de precáncer como leucoplasia, eritroplasia o queilitis actínica. En esta localización predominan las lesiones de tipo ulcerativo y verrucoso. El carcinoma de labio y el genital tienen más posibilidad de metástasis que el CEC cutáneo. Tanto los CEC genitales como los orales pueden estar inducidos por VPH o por lesiones inflamatorias crónicas. El humo del tabaco y el tabaco masticado son los principales inductores de los CEC en todo el mundo.

Carcinoma escamoso del labio C00.2. placa descamativa y costrosa indurada y ulcerada

Carcinoma escamoso del labio C00.1; nódulo queratósico ulcerado y duro

Carcinoma escamoso del labio C00.2; lesió verrugosa, dura al tacto y con áreas descamativas

Carcinoma escamoso del labio C00.2; lesión erosionada, dura al tacto, sobre placa de leucoplasia

En un estudio realizado en la región de Renania-Westfalia (18 millones de personas), se registraron un total de 83.650 casos de CEC. La tasa de incidencia de CEC cutáneo fue de 36.5/100.000 personas-año entre los hombres y de 17.0/100.000 personas-año entre las mujeres. La incidencia de CEC genital fue de 1,3/100.000 personas-año entre los hombres y de 4,5/100.000 personas-año entre las mujeres (Stang A, 2020).

El CEC del labio generalmente surge en la semimucosa del borde del bermellón del labio inferior. Suele surgir sobre lesión precursora como una queilitis actínica (equivalente de la queratosis actínica cutánea), que se manifiesta por descamación, fisuración y atrofia de la mucosa labial. Es más agresivo que el CEC de la piel. Las formas de crecimiento rápido producen con frecuencia metástasis ganglionares pero no es frecuente que cause mortalidad (Bota JP, 2017).

Se cree que la queilitis actínica es una lesión premaligna o un carcinoma superficial de células escamosas. Se desconoce la prevalencia de la queilitis actínica en Europa. En un estudio realizado en Galicia (noroeste de España), cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de queilitis actínica en dicha región y los objetivos secundarios fueron determinar los factores de riesgo de la queilitis actínica. Se trataba de un estudio transversal multicéntrico en pacientes ≥ 45 años durante el período de 1 año. La prevalencia de queilitis actínica fue del 31,3%. Los factores de riesgo significativos e independientes de la queilitis actínica después del análisis multivariado fueron edad ≥ 60 años, fototipo II, trabajo al aire libre durante más de 25 años y antecedentes de cáncer de piel no melanoma (Rodríguez-Blanco I, 2018). Se concluyó que debe realizarse un examen de los labios en todos los pacientes con daño actínico crónico.

El CEC de la mucosa oral (CECO) produce con mayor frecuencia enfermedad ganglionar que los 2 anteriores y por tanto sus resultados son peores. Se presenta por lo general como un nódulo indurado y ulcerado en la cara lateral de la lengua que crece en pocas semanas o meses, aunque puede surgir en otras localizaciones. Suele aparecer sobre una lesión premaligna como una leucoplasia oral o lesiones de liquen plano.

Carcinoma escamoso de la lengua C02.09; nódulo ulcerado e indurado en cara laeral del tercio posterior de la lengua

Carcinoma escamoso de la lengua C02.9; nódulo ulcerado e indurado en la cara lateral y posterior de la lengua sobre placa de leucoplasia

Carcinoma escamoso de pene sobre eritroplasia de Queyrat C60.9; nódulo eritematoso y verrugoso en glande

Carcinoma escamoso de pene sobre placa de liquen escleroatrófico C60.9; nódulo indurado, ulcerado y verrugoso en surco balanoprepucial

Carcinoma escamoso de vulva por HPH 16 C51.9; placa eritematosa ulcerada en semimucosa vulvar en mujer de 47 años con candidosis vaginal

Carcinoma escamoso de vulva sobre liquen escleroatrófico C51.9; placa eritematosa ulcerada en semimucosa vulvar sobre placa blanca vulvar difusa con atrofia de labios menores