3.1. Carcinomas de los queratinocitos

Bajo el nombre de carcinomas de queratinocitos (CQ) se agrupan la mayoría de tumores de la piel y sus anejos, exceptuando carcinomas de Merkel (CM), melanomas, sarcomas y linfomas. Comprende los 2 tumores humanos más frecuentes a nivel global: el carcinoma basocelular (CBC) y el carcinoma espinocelular o escamoso (CEC), anteriormente conocidos como “cáncer cutáneo no-melanoma” (CCNM). Su incidencia es superior a la de todos los tumores juntos, aunque por su número y escasa mortalidad no se recogen en la mayoría de registros del cáncer (Nanz L, 2024). Los CBC representan aproximadamente el 80% de los CQ mientras que los CEC significan el 20% restante, teniendo los tumores anexiales una contribución muy baja, comparativamente, en la epidemiologia de los CQ.

El CQ en conjunto muestra, además, una tasa de incidencia creciente desde hace cuatro décadas. Este incremento probablemente tiene relación con una combinación de factores ambientales: mayor exposición a la radiación ultravioleta del sol, por mayor número de actividades al aire libre o por motivo de trabajo (albañiles, agricultores, jardineros, marinos) o en cabinas de bronceado, reducción de la capa de ozono y residir en localidades próximas al ecuador. A ellos se suman factores del propio paciente como tener piel y ojos claros (los fototipos I-II, con poca capacidad de bronceado, son más propensos a padecer CQ), el uso de ropa más ligera y escotada, la mayor longevidad de la población, la inmunosupresión y la genética. La causa del CBC parece ser una exposición intensa a los rayos UV en la infancia y la adolescencia, mientras que el CEC parece tener más relación con una exposición crónica a los rayos UV durante décadas (Leiter U, 2014). Recientemente se ha añadido la ingesta por tiempo prolongado de algunos fármacos antihipertensivos, en especial los diuréticos (CBC, OR=1,10; CEC, OR=1.40) (Tang H, 2018) y el tabaco. En un metaanálisis se concluyó que el ser fumador activo se asoció con mayor riesgo de CEC (RR acumulado = 1.32) pero con un menor riesgo de CBC (RR acumulado = 0.85),  pero no el haber sido fumador en el pasado (Arafa A, 2020).

Aunque su comportamiento clínico y evolutivo es un poco diferente, CBC y CEC se originan en los queratinocitos. El CBC deriva de las células madre situadas en el promontorio de los folículos pilosos o en la capa basal epidérmica. Estas células están en continua división para producir nuevos queratinocitos que se van empujando hacia las capas superiores de la piel hasta convertirse en capa cornea, la capa de células muertas que forma la barrera epitelial. El CEC deriva de las células espinosas que forman el grueso de la epidermis. Se denominan así porque al microscopio de gran aumento parecen tener espinas en la superficie, por la retracción que produce el formol sobre las células, que pone de manifiesto los desmosomas que las unen. Otra característica compartida del CQ es que, como hemos dicho, ambos están causados por la radiación UVA y UVB que alcanzan la superficie terrestre. Los dos tipos de radiación UV causan daño en el ADN y supresión inmunológica, que juegan un papel crucial en la carcinogénesis de la piel. Los UVB pueden ser absorbidos directamente por las moléculas de ADN y, por tanto, causar daño en el ADN típicos de la firma UV (los dímeros de ciclobutano de pirimidina). Los UVA, además, pueden inducir la formación de especies reactivas de oxígeno (ROS) que pueden producir daños oxidativos en el ADN que favorecen la cancerización (Liu-Smith F, 2017).

Entre ambos se produce igualmente convergencia de genes. En recientes estudios de asociación de genoma completo (GWAS) del CQ en tres grupos de ascendencia europea de Australia, Europa y EE. UU. (total 47.742 casos y 634.413 controles) se encontraron correlaciones genéticas superpuestas entre CBC y CEC, identificando 63 loci significativos y 29 loci nuevos. Entre éstos se incluían variantes comunes a ambos CQ en el gen BRCA2, distintas de las variantes de riesgo de cáncer de alta penetrancia ya conocidas. El gen BRCA2 sintetiza una proteína que actúa como un supresor tumoral, al participar en la reparación del ADN dañado por las radiaciones, y evita que las células se multipliquen de manera incontrolada manteniendo la estabilidad genética. También se detectaron otras variantes específicas para CBC y CEC (Liyanage UE, 2019).

Por otra parte, por el volumen de trabajo que generan tienen un coste muy elevado para los sistemas nacionales de salud. P.ej., el tratamiento de los CQ representa el segundo gasto sanitario para el cáncer más alto en Australia. Y va en aumento. En EE. UU., tomando como referencia la base de datos de Medicare, se detectó un incremento en el número total de procedimientos para el cáncer de piel de un 13% entre 2006 y 2012 (de 2.048.517 a 2.321.058), con lo que se estimó que el número total de CQ en la población de EE. UU. en 2012 fue de 5.434.193 (Rogers HW, 2015).

Por su elevada carga de trabajo y su morbilidad son un problema para los médicos de Atención Primaria y de Dermatología en todo el mundo. Los MAP deberían estar bien posicionados para diagnosticar precozmente los CQ y educar a los pacientes sobre medidas preventivas como la protección solar y el autoexamen. Se enfrentan regularmente a la identificación, el tratamiento y el asesoramiento de pacientes con cáncer de piel (Firnhaber JM, 2012). En un estudio realizado recientemente en Holanda, entre los pacientes que consultaron a su MAP por un tumor cutáneo, a 942 se les puso CQ como diagnóstico de sospecha, pero dos tercios de los mismos (629) no lo eran. Más de la mitad fueron derivados al dermatólogo y en la mitad de los CQ confirmados, no se había incluido el diagnóstico de CQ en el diagnóstico diferencial del MAP. A pesar de que no se recomienda el seguimiento para el CBC de bajo riesgo, el 83% recibió seguimiento por parte del MAP. Sin embargo, el 82% de los pacientes con CEC recibieron un seguimiento insuficiente (Wakkee M, 2019). Estos datos probablemente son expandibles a mucho otros países. Es por tanto muy importante reforzar la formación de los MAP en el diagnóstico del CQ y en el seguimiento de los mismos.