5.5. Diagnóstico

Sospecharemos CEC ante un tumor que aparezca principalmente en la cara en un paciente de fototipo claro y que haya estado expuesto mucho tiempo al sol. Se puede presentar como una pápula o un nódulo eritematoso, descamativo o hiperqueratósico que crece en pocos meses. No es raro que se aprecien erosiones, ulceraciones o costras en superficie y suele estar indurado e infiltrado al tacto.

El diagnóstico se confirma siempre por biopsia. Si la lesión es mayor de 1 cm se puede tomar un punch de la zona más infiltrada y gruesa para certificar el diagnóstico y poder planificar mejor la cirugía. En lesiones más pequeñas se suele realizar biopsia escisional tomando unos 4-5 mm de margen.

En el estudio histopatológico se detectan nidos de células epiteliales escamosas que surgen de la epidermis y se extienden en profundidad hacia la dermis. Las células presentan un citoplasma eosinofílico abundante y tienen un núcleo grande, muchas veces vesiculoso. Existe una queratinización variable con formación de perlas córneas, dependiendo del grado de diferenciación. Con frecuencia existe queratinización individual. La mayoría de CEC son de buen pronóstico y están bien diferenciados histológicamente. Entre los de buen pronóstico algunos expertos incluyen el queratoacantoma, un tumor de aspecto crateriforme, del cual surge en su parte central una gran masa de queratina compacta, cuya histopatología muestra una importante proliferación escamosa bien diferenciada, y los carcinomas verrucosos (condiloma gigante de Buschke-Lowënstein y carcinoma cuniculatum, ambos relacionados con el VPH) que muestran un componente endofítico del epitelio escamoso bien diferenciado y bordes expansivos.

Según el grado de diferenciación (cantidad de atipia y disqueratosis) se identifican 4 grados (Broders 1921):

1. Bien diferenciado: 75% de las células bien diferenciadas. Caracterizado por núcleos de apariencia más normal con abundante citoplasma y perlas de queratina extracelular.

2. Moderadamente diferenciado: 50% de las células bien diferenciadas. Presenta características intermedias entre lesiones bien diferenciadas y mal diferenciadas.

3. Pobremente diferenciado: 25-50% de las células bien diferenciadas. Muestra un alto grado de atipia nuclear con mitosis frecuentes, una mayor relación nuclear-citoplasmática y menos queratinización.

4. Altamente indiferenciado: <25% de las células bien diferenciadas. Muestra células epiteliales que pueden ser difíciles de distinguir de las células mesenquimales, melanomas o linfomas.

En la práctica, en el grado I casi todas las células están bien diferenciadas, hablamos de moderadamente diferenciado cuando existen algunas áreas sin queratinización ni perlas córneas, y mal diferenciados cuando es difícil determinar el linaje de las células.

Los CEC mal diferenciados recidivan 3 veces más de lo normal (7% vs. 2%) y producen metástasis 2 veces más de lo normal (7% vs. 3%) respecto a los CEC bien diferenciados.

Además, existen variantes histológicas como el CEC acantolítico (adenoide), que se caracteriza por una apariencia pseudoglandular, y el CEC de células fusiformes, que tiene células atípicas en forma de huso. Ambas variantes exhiben un curso clínico más agresivo.

En lesiones grandes y en CEC en etapa avanzada, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RMN) pueden ser útiles para definir el alcance de la enfermedad. La TC es útil para determinar la presencia de invasión ósea o de tejidos blandos y para evaluar los ganglios linfáticos cervicales con riesgo de metástasis. Para la evaluación de la invasión perineural y la extensión orbitaria o intracraneal, la RMN es la modalidad de imagen preferida.