5.7. Estadiaje

Al igual que muchos tipos de cáncer, el CEC se clasifica clínicamente según el tamaño del tumor, el estado de los ganglios regionales y las metástasis (sistema de estadificación TNM).

Estadificación TNM

En 2017, el American Joint Committe on Cancer, en su octava edición de 2016, revisó la estadificación del CEC para reflejar la evidencia reciente sobre las características clinicopatológicas de alto riesgo de recurrencia local, así como de metástasis y muerte específica (Motaparthi K, 2017). Entre los factores de riesgo, destaca el grosor tumoral (Breslow) > 2 mm. Se consideraron igualmente importantes el tamaño del tumor (el pronóstico es peor si mide más de 2 cm), la inmunosupresión, la ubicación, los patrones de crecimiento y el grado de diferenciación histológica (los tumores muy poco diferenciados y con mucha desmoplasia tienen mayor riesgo) y la existencia de invasión perineural o linfovascular (Skulsky SL, 2017; Kofler L, 2019).

Este sistema de estadificación sirve para estratificar a los pacientes en cohortes de pronóstico según el tamaño y el alcance de la enfermedad.

Se considera que a partir de T2 existe más riesgo de metástasis y se debe evaluar la realización de estudios suplementarios para descartar la afectación de ganglios linfáticos (ecografía, TC o biopsia del ganglio centinela).

La 8ª edición de la estadificación de la AJCC del carcinoma cutáneo de células escamosas de la cabeza y el cuello (CECCC) incorporó la extensión extranodal por primera vez. En un estudio se comparó el desempeño pronóstico de la estadificación de las ediciones 7ª y la 8ª respecto a las metástasis ganglionares en 96 pacientes, comprobándose que en la 8ª edición la clasificación N quedó eclipsada en el 77% de los pacientes por la presencia de invasión extranodal, lo que condujo a que el 88% de los pacientes fueron clasificados en estadio IV y que AJCC8 fue inferior a AJCC7 en la predicción de la supervivencia específica y la global respecto a las etapas N y TNM (Sood A, 2019).

Se han descrito otros sistemas de estadificación como el del Hospital Brigham and Women’s (HBW, por sus iniciales en inglés) de 2013, que se basa únicamente en las características de los tumores y no tiene en cuenta el estado de los ganglios linfáticos regionales ni la existencia de metástasis. En el sistema del HBW se incluyen como T1 los tumores de menos de 2 cm sin ningún factor de riesgo y se considera de mal pronóstico los tumores de un tamaño igual o mayor de 2 cm, la invasión más allá del tejido subcutáneo, la invasión perineural de nervios ≥ 0.1 mm y los tumores mal diferenciados. Clasifica como T2a, los que tienen un factor de riesgo, T2b los que tienen 2-3 factores de riesgo y T3 los que tienen los 4 factores de riesgo o invasión ósea. En cuanto a la aplicación clínica determina que los T2b tienen un riesgo elevado de metástasis ganglionares (24-37%, con biopsia del ganglio centinela positiva) y de muerte por la enfermedad (16-20%).

También existen estudios comparativos entre los sistemas de estadificación AJCC8 y el del HBW, teniendo en cuenta los pacientes con malos resultados (recurrencia local, metástasis ganglionares y muerte específica por enfermedad), sobre un total de 1818 CEC analizando la capacidad de diferenciación (diferencias de resultado entre etapas), la homogeneidad (similitud de resultado dentro de las etapas) y monotonicidad (empeoramiento del resultado con el aumento del estadiaje). AJCC8 T3 y T4 no mostraron apenas diferencias en cuanto a los malos resultados a 10 años, mientras que las cuatro etapas del sistema BWH si que mostraron diferenciación. Los tumores en estadios T3/T4 fueron solo un 0.3% en la cohorte AJCC8 y la mayoría de los malos resultados ocurrieron en estadios bajos (T1/T2). Por el contrario, en la estadificación de la HBW, el 5% de los tumores estaban en estadio alto (T2b/T3), aunque representaban el 60% de los malos resultados (metástasis ganglionares 70% y muerte relacionada con la enfermedad 83%) indicando una homogeneidad y monotonicidad superiores, mientras la incidencia acumulada de malos resultados fue baja para los tumores BWH T1/T2a y más alta para los tumores T2b/T3 (recurrencia del 24%; metástasis ganglionares del 24%; muerte por la enfermedad del 16%) (Karia PS, 2014). Una comparación más reciente entre el sistema HBW con la AJCC8 basada en una cohorte de 459 pacientes con 680 CECCC puso en evidencia que una T elevada (T3/T4) por la AJCC8 y por la HBW (T2b/T3) representaron el 18% frente a 9% del total de casos, el 71% frente al 70% de las metástasis y el 85% vs el 92% de las muertes; que T2 y T3 de la AJCC8 tuvieron resultados indistinguibles, mientras que el sistema de HBW tuvo una mayor especificidad (93%) y un valor predictivo positivo (30%) para identificar casos con riesgo de metástasis o muerte (Ruiz ES, 2019).

Otro método es el N1S3 que sólo tiene en cuenta la estadificación ganglionar para el CECCC. Este sistema clasifica el CEC en función del número (simple o múltiple) y el tamaño (menor o mayor de 3 cm) de los ganglios linfáticos involucrados, además de incorporar la parótida como uno de los niveles regionales (Forest VI, 2010). Se destaca la importancia para la supervivencia del diámetro y el número de ganglios afectados. Los pacientes con estadios avanzados requieren estudios de imagen y precisan tratamiento coadyuvante con radioterapia y/o quimioterapia.

Etapas de N1S3