3.2.1. Uretritis Gonocócica

También denominada gonococia o gonorrea, es una ITS producida por la Neisseria Gonorreheae o gonococo, un diplococo gramnegativo. Representaba el 80% de las uretritis en todo el mundo, aunque las cifras han variado y en los países occidentales es más frecuente la clamidia.

Según datos del ECDC (siglas en inglés del Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades) hasta el 2005, en países occidentales esta infección se concentraba mayoritariamente en hombres que tenían relaciones sexuales con otros hombres (HSH), en personas con gran actividad sexual y en comunidades con precariedad social o económica. Las incidencias más altas se dan en el grupo de edad de 15-24 años y principalmente en varones (razón hombres/mujeres 4,5:1).

En España, en el año 2017 se registraron un total de 8.722 casos de infección gonocócica (tasa 18,74/100,000) (MSC, 2017), lo que significa un incremento del 38% respecto a los 6331 casos del año anterior.

Las comunidades autónomas con mayor prevalencia son Melilla, Ceuta, Cantabria y Cataluña.

En Cataluña la gonococia pasó de enfermedad de declaración obligatoria numérica a enfermedad de declaración obligatoria individualizada, en 2006. En año 2018, el total de casos declarados fue de 4.601 (tasa global de 60,5/100.000 habitantes), lo que representa un incremento del 27% respecto al año 2017 (3.622 casos). Un 81% de los mismos fueron varones con una edad media de 32 años (más de la mitad en la franja de edad de 25-39 años) y el 39% HSH. Del total, la co-infección NG-VIH fue del 19% (34% entre HSH) (CEEISCAT, 2019).

En la mujer, la mayoría de casos de gonococia (≈70%) son asintomáticos o dan clínica muy leve. En cambio, en el hombre, las manifestaciones suelen ser evidentes, aunque también puede haber formas asintomáticas (≈10%) (Hook EW, 2007).

3.2.1.1. Clínica

Tiene un período de incubación corto. Suele aparecer entre los 2 y 5 días después del contagio sexual.

Se caracteriza por supuración abundante de color blanco-amarillento y disuria más intensa que en los casos de uretritis no gonocócica.

La infección gonocócica puede asentar en otras localizaciones como el recto o la faringe, habitualmente asintomáticas, según el tipo de práctica sexual

Si no se realiza un diagnóstico y un tratamiento adecuados de la infección se puede ocasionar una diseminación transluminal ascendente hacia los genitales internos, en forma de enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer, que conlleva riesgo de infertilidad o de embarazo ectópico. En el hombre, hay riesgo de orquitis y epididimitis, que también puede ser causa de infertilidad.

Se puede producir igualmente una diseminación hemática que puede dar afectación cutánea (exantema macular, papular, papulopustuloso o purpúrico), artritis, tenosinovitis (síndrome dermatitis-artritis) e incluso sepsis (artritis séptica).

Uretritis gonocócica A54.01; supuración uretral abundante y purulenta

Uretritis gonocócica A54.01; supuración uretral abundante y purulenta

Uretritis gonocócica A54.01; supuración uretral abundate y purulenta

3.2.1.2. Diagnóstico

El diagnóstico por la clínica tiene una baja fiabilidad en varones y es casi imposible en mujeres, en las que la clínica de ITS es escasa y vaga (molestias abdominales bajas, incremento del flujo vaginal, a veces discreto). Se necesitan técnicas de laboratorio de tinción y cultivos para un diagnóstico definitivo.

El frotis del exudado uretral es una técnica rápida. La tinción de Gram permite ver directamente los diplococos de Neisseria gonorrhoeae en el interior de los leucocitos polimorfonucleares. En el hombre, esta técnica es muy sensible cuando se aplica en frotis uretral de pacientes sintomáticos (sensibilidad >95%), pero su sensibilidad baja en pacientes asintomáticos (sensibilidad 50-60%). En la mujer, la sensibilidad de la técnica es baja en frotis endocervicales (30-50%) y en frotis uretrales (20%).

El cultivo es una técnica muy sensible y específica para el diagnóstico de Neisseria gonorrhoeae en diferentes tipos de muestras biológicas. Además, permite obtener microorganismos para investigaciones epidemiológicas y estudios de sensibilidad a los antibióticos. Por el contra se trata de un método invasivo que requiere un mantenimiento y transporte adecuados. En condiciones óptimas, el cultivo del gonococo en muestras uretrales y endocervicales de personas sintomáticas tiene una sensibilidad del 85-95%; en otras localizaciones es más baja o desconocida.

Tal como ya hemos comentado, actualmente se utilizan más las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (NAATs) (PCR y otros) que permiten detectar pequeñas cantidades de ácidos nucleicos incluso de microorganismos no viables. Además, tienen la ventaja que se pueden aplicar sobre muestras obtenidas de manera no invasiva, tales como orina o secreción vaginal (muestra recogida por la misma paciente). La sensibilidad de estas pruebas es alta (>90%) para las muestras endocervicales, vaginales, uretrales y en la orina (hombres), mientras que es más baja (30-60%) en la orina de la mujer.

3.2.1.3. Tratamiento

El gonococo ha demostrado una extraordinaria capacidad para desarrollar resistencia a todos los antibióticos que se han ido introduciendo para su tratamiento, hasta el punto de estar clasificado como microorganismo prioritario en la lista de la OMS para el desarrollo de nuevos antibióticos (Suay-García B, 2018).

Para evitar que surjan más resistencias desde hace unos años se recomienda el tratamiento dual (Ceftriaxona 250 mg más Azitromicina 1 gr en monodosis). Este tratamiento, además, cubre tanto gonococos como clamidias, con lo que se evitan gran parte de las uretritis postgonocócicas (Workowski KA, 2015). Cumple además con dos de los principios básicos en la terapia de las ITS, ya que se instaura en monodosis y bajo supervisión (lo que mejora la adherencia y evita la falta de control por tratarse en muchos casos de pacientes en tránsito).

Ahora bien, desde hace unos 2 años se han detectado las primeras cepas de gonococos resistentes tanto a Ceftriaxona como a Azitromicina en países como el Reino Unido. Pertenecen al genotipo FC428 y son los denominados gonococos “superresistentes” o gonococos “asesinos”. También se han descrito casos similares (genotipos GK124, 47707) en Japón, Dinamarca, Canadá y Australia, tanto en HSH como en heterosexuales, y se siguen extendiendo por la costumbre de viajar (Lahra MM, 2018).

Por todo ello, el Euro-GASP (European Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme) que incluye a más de 25 países de la UE y supervisa anualmente las infecciones por NG y su susceptibilidad a los antimicrobianos, en base a los anteriores estudios y a los suyos propios en que ha detectado susceptibilidades progresivamente reducidas a Ceftriaxona (MICs de 0.125 mg/L), a cefixima y a azitromicina (del 7.5%) recomienda que las dosis de ceftriaxona se incrementen a 500 mg y las de azitromicina a 2 gr como tratamiento de primera línea de la gonorrea en Europa y que se realice una monitorización cercana (Day MJ, 2018).

Como alternativas puede recomendarse cefixima 400 mg via oral en dosis única (CDC, 2012), aunque también se están comenzando a detectar resistencias. En el Euro-GASP se detectó que el 2.1% de las muestras de gonococo en 2016 eran resistentes a cefixima. En ese mismo año las resistencias a ciprofloxacina fueron del 46.5% (Day MJ, 2016). En Alemania el 1.4% de las muestras analizadas en 2015 fueron resistantes a cefixima y el 9.8% mostraron resistencias a azitromicina. Además, existían un elevado número de muestras resistentes a ciprofloxacina (58.3%) y a penicilina (29.1%) (Buder S, 2018).

En un estudio reciente realizado en España sobre las sensibilidades del gonococo se detectó que el 15.4% de las muestras eran resistentes a penicilina y ~40% a ciprofloxacina. La mayoría fueron sensibles a tetraciclinas, cefixima y azitromicina (Guerrero-Torres MD, 2019). En otro estudio reciente realizado en Andalucía se comprobó que la mayoría de cepas eran resistentes a ciprofloxacina y que un 25% eran resistentes a azitromicina pero que todas las cepas mantenían sensibilidad respecto a espectinomicina (Cobo F, 2016).

Por tanto, en pacientes alérgicos a betalactámicos, en principio probablemente la azitromicina sería una buena alternativa en el caso que en la región el nivel de resistencia se mantuviese bajo (<2%). Otras alternativas podrían ser el aztreonam 1 gr i.m. en monodosis (a pesar de tratarse de un ß-lactámico) (Davido B, 2017), gentamicina 80 mg im en monodosis (Brittain C, 2016), que ya se utilizaba en los años 80, o doxiciclina 100 mg/12h durante 7 días por vía oral, a pesar del incremento de resistencias del gonococo a tetraciclinas (aunque no cumple el principio de las monodosis) o la espectinomicina (Day MJ, 2018).

En la siguiente tabla se detalla el tratamiento de la infección gonocócica en caso de resistencias a ß-lactámicos y en pacientes alérgicos a penicilina.