5.1. ¿Qué hacer con un paciente con lesiones pigmentadas?

Si se trata de lesiones múltiples y monomorfas en una persona mayor de 50 años probablemente se trata de queratosis seborreicas. Suelen presentar una superficie “rasposa”, fisurada y descamativa, o bien lisa, con tapones córneos y pseudoquistes de míllium. Si el paciente es joven probablemente se trata de nevus melanocíticos. Suelen ser máculas o maculopápulas que por lo general tienen la superficie lisa o papilomatosa. A los pacientes que consultan por nevus se les debe examinar detenidamente toda la piel en busca de alguna que tenga 2 o más criterios “ABCDE” (Asimetría, Borde irregular, poliCromía, Diámetro > 0.6 cm, Enlargement –del inglés crecimiento). Si miden menos de 6 mm, son redondeadas, simétricas y monocromas y estables se catalogan como nevus melanocíticos comunes, y se recomiendan medidas habituales de fotoprotección/fotoevitación y una autoexploración cada 6-12 meses. En caso de presentar 2 o más de los criterios mencionados hablaríamos de nevus clínicamente atípicos y deberíamos derivar el paciente al dermatólogo por vía ordinaria. Si alguna de las lesiones presenta 3 o más criterios o llama la atención del médico por su morfología claramente diferenciada del resto de nevus (signo del “patito feo”) es preferible hacer una derivación preferente-urgente a dermatología donde, en su caso, se programará para exéresis, ampliación de márgenes y estudio de extensión (incluyendo biopsia de ganglio centinela) en menos de un mes. Cabe recordar que en el melanoma de rápido crecimiento, como el nodular, los criterios ABCD pueden faltar con lo que valorar la “E” es muy importante.

Si la lesión pigmentada se presenta en un adulto joven o es una persona de edad media, es única (o existen pocas lesiones), de consistencia firme, tiene forma de “pastilla” al tacto, se localiza en las extremidades y ha sufrido pocos cambios en los últimos años, probablemente se trata de un dermatofibroma o fibrohistiocitoma benigno. Ahora bien, las lesiones únicas situadas en zonas fotoexpuestas (tanto de fotoexposición crónica como la cara o de fotoexposiciones agudas y repetidas como el tronco) en forma de pápulas o nódulos de crecimiento lento (0,3-0,5 cm en 1 año) y tienen la superficie lisa y brillante probablemente se trate de un carcinoma basocelular que precisará extracción bajo control anatomopatológico.

Los supuestos aquí reflejados se refieren prácticamente al 95% de los casos, en el 5% restante se incluyen tumores anexiales, tumores vasculares, etc.