4.2. Tratamiento de la enfermedad locorregional

4.2.1. Tratamiento de las metástasis ganglionares

Linfadenectomía selectiva (vaciamiento ganglionar selectivo)

Hasta hace relativamente pocos años, a todos los pacientes con un estudio del ganglio centinela positivo se les aconsejaba realizarse una linfadenectomía completa. Sin embargo, tal y como se ha comentado, los últimos estudios (especialmente el ensayo llamado MSLT-II, publicado en 2017) (Faries MB, 2017) y un estudio previo de la escuela alemana (Leiter U, 2016) indican que la linfadenectomía selectiva no estaría indicada en todos los casos de ganglio centinela positivo. En estos estudios se ha demostrado que la supervivencia global de un grupo de pacientes con ganglio centinela positivos a los que se realizó linfadenectomía selectiva no era mejor que la de un grupo de pacientes control, también con ganglio centinela positivo, en los que no se realizó la linfadenectomía selectiva y entraron en observación. Es importante tener en cuenta que el grupo en observación se siguió estrictamente con ecografía de la zona de drenaje linfático en las visitas sucesivas y se sometió a linfadenectomía si en algún momento de su evolución desarrolló metástasis. De esta forma, el grupo en observación se ahorró, cuando no fue necesaria a posteriori una linfadenectomía terapéutica, las complicaciones de la misma. Estas complicaciones no son despreciables y, según varios estudios, afectan a más del 30% de los pacientes en forma de infección o retraso en el cierre de la herida, linfedema persistente, seroma o hematoma.

La American Society of Clinical Oncology ya publicó en 2018 (Wong SL, 2018) unos criterios para valorar la linfadenectomía selectiva en los que ellos denominaron “enfermedad ganglionar micrometastásica de alto riesgo”

Según las guías actuales para estos casos excepcionales no existen reglas y deben discutirse con el paciente e individualmente en comité de tumores multidisciplinar.

Linfadenectomía electiva o terapéutica (vaciamiento ganglionar electivo)

En este caso, el vaciamiento ganglionar completo o la extirpación simple de la adenopatía detectada sí estaría indicada para los pacientes con ganglios linfáticos locorregionales afectos a nivel clínico (o mediante pruebas de imagen) pero sin enfermedad a distancia demostrada en el estudio de extensión. Sin embargo, el nuevo concepto de terapia neoadyuvante (aún no aprobada en España en el melanoma), que comentaremos al final del capítulo de tratamiento, también está cambiando esta aproximación terapéutica en los pacientes con enfermedad locorregional adenopática macroscópica (Garbe C, 2023; van Akkooi ACJ, 2023).

4.2.2. Tratamiento de las metástasis locorregionales no linfáticas

Este tipo de enfermedad locorregional está recogida en los estadios IIIB, IIIC y IIID (en las categorías N1c, N2c y N3c) si se presenta en el momento del diagnóstico, pero es más frecuente que se desarrolle durante el seguimiento de los pacientes. Hay muchas opciones de tratamiento diferentes (Garbe C, 2025). Si son resecables, se pueden extirpar quirúrgicamente. Si no lo son (cosa que ocurre con cierta frecuencia), se pueden emplear inyecciones intralesionales de IL-2/IFN-alfa/BCG/T-VEC (Talimogene Laherparepvec), tratamientos para su ablación local (crioterapia, laserterapia, curetaje y electocoagulación), imiquimod tópico, radioterapia, electroquimioterapia, perfusión aislada de extremidades, etc. Como no existen datos de ensayos randomizados sobre todas estas alternativas de tratamientos locales, no se puede afirmar cuál es el mejor. Finalmente, la enfermedad locorregional no resecable se puede tratar sistémicamente como las metástasis a distancia. El tratamiento mediante T-VEC no está aprobado en España.