4.6. Tratamiento neoadyuvante sistémico en el melanoma

En los últimos años se ha abogado por que, en aquellos pacientes con enfermedad ganglionar macroscòpica (o incluso metàstasis a distancia resecables) (estadiós IIIB-IV), tendría más sentido utilitzar un tratamiento neoadyuvante antes de la cirugía (y resecar posteriormente las metàstasis) que realizar primero una resección quirúrgica de las metàstasis y aplicar posteriorment teràpia adyuvante. Esta idea se basa en que la estimulación del sistema inmune en presencia de células de melanoma generaría una respuesta más intensa que si antes de la inmunoterapia extirpamos quirúrgicamnte el tumor. De hecho, esta strategia se utiliza ya en Oncología de otros tumores malignos.

En uno de los principales ensayos clínicos realizados al respecto, pacientes con estadios IIIB-IV resecables fueron aleatorizados para recibir tres ciclos de pembrolizumab seguidos de cirugía y completar el tratamiento con pembrolizumab hasta un año, versus cirugía seguida de un año de pembrolizumab. Aunque el ensayo no demostró un impacto en la supervivencia global, la supervivencia libre de eventos a los 2 años fue del 72% en el grupo neoadyuvante-adyuvante frente al 49% en el grupo control-adyuvante. En algunos pacientes se demostró una respuesta patológica completa cuando se extirparon las metástasis después del tratamiento neoadyuvante.

Por lo tanto, la terapia neoadyuvante es una opción viable para estos pacientes. Aunque sigue sin estar aprobada en diversos países, entre ellos España, hay investigaciones clínicas en curso para determinar la estrategia neoadyuvante de inmunoterapia óptima y es muy problable que sea un tratamiento estándar en un futuro próximo (Garbe C, 2025; NCCN Clinical Practice Guidelines, 2024; Marquez Rodas I, 2024).