2.1.3. Nevos melanocíticos comunes adquiridos (NMCA)

Se trata también de lesiones benignas. Es el subgrupo de nevos más frecuente. Prácticamente toda la población de raza caucásica presenta como promedio unos 25 nevos en la edad adulta. El número total de nevus aumenta hasta la cuarta o quinta década de la vida. A partir de entonces, la tasa de desaparición de nevus excede la tasa de formación y el número de nevus comienza a disminuir. Pueden aparecer en cualquier localización y generalmente miden menos de 6 mm (Strungs I, 2004).

En los niños representa uno de los motivos de consulta más habituales. En un estudio realizado en Hungría sobre 1320 escolares de 14 a 18 años, se constató que el 27% eran portadores de 1-10 nevus melanocíticos comunes, el 67% tenían entre 10 y 100 y el 5.4% de los niños tenían más de 100 nevus. (Csoma Z, 2008). En otro trabajo realizado en Lleida, con niños de hasta 16 años de edad, el motivo de consulta más frecuente en la clínica de dermatología infantil de nuestro hospital fue nevus melanocítico (19,8%), seguido de verrugas víricas (12,1%) y dermatitis atópica (8,9%) (Casanova JM, 2008).

Se clasifican en tres subtipos, según su histopatología (Rogers T, 2016):

2.1.3.1. Nevos junturales

Están formados por acúmulos –tecas o nidos- de melanocitos en la unión dermoepidérmica. Se manifiestan como máculas de color marrón claro u oscuro, distribuido uniformemente. Miden por lo general de 2 a 5 mm.

Nevus melanociticos comunes junturales adquiridos D22; máculas pigmentadas de color marrón uniforme, de bordes regulares y de 5 mm y 2 y 3 mm en un adulto. No se han modificado apenas con los años

Nevus melanociticos comunes junturales adquiridos D22; máculas pigmentadas una de color marrón mas oscuro y las otras marrón claro, de bordes regulares y de 7 mm y 2 y 4 mm en un adulto

Nevus melanocitico común adquirido juntural D22; mácula pigmentada bicolor, de bordes regulares y de 5 mm en un niño; localización tórax; sin cambios desde hace años

Nevus melanocitico común adquirido juntural D22; mácula pigmentada bicolor, de bordes regulares y de 6 mm en un adolescente; localización labio superior

Nevus melanocitico común adquirido juntural D22; mácula hiperpigmentada de bordes regulares y de 4 mm en un niño; localización nalga

2.1.3.2. Nevos compuestos

Están formados por nidos o tecas combinadas en la unión dermoepidérmica y en la dermis. Se observan como maculopápulas o pápulas pigmentadas de superficie lisa, color homogéneo variable entre pardo marrón y marrón oscuro.

Nevus melanocitico común adquirido D22; maculo-pápula pigmentada, ovalada, de color marron uniforme

Nevus melanocitico común adquirido D22; pápula pigmentada, semiesférica de color marron uniforme, estable desde hace años

Nevus melanocitico común adquirido compuesto D22; pápula pigmentada, ovalada, semiesférica de color marron uniforme en un niño

Nevus melanocitico común adquirido compuesto D22; pápulas pigmentadas, cupuliformes de color marron uniforme

Nevus melanocitico común adquirido D22; pápula pigmentada, ovalada, semiesférica de color marron uniforme

NMCA compusto D22; maculopápula hiperpigmentada

2.1.3.3. Nevos intradérmicos

Se denominan así cuando los acúmulos de melanocitos, formando nidos y cordones o hileras, se localizan casi exclusivamente en la dermis. Se presentan como pápulas pigmentadas o del color de la piel, habitualmente semiesféricas o cupuliformes, de consistencia elástica. La superficie puede ser lisa o mamelonada.

Es frecuente que en su evolución natural de pápulas más planas a más abultadas pierdan progresivamente el color, hasta alcanzar el de la piel vecina (aunque a veces quedan trazos de pigmento en superficie).

Pueden presentar pelos terminales en su interior.

Nevus melanocitico común adquirido intradérmico D22; pápula semiesférica, del color de la piel, con restos de pigmento en su interior

Nevus melanocitico común adquirido intradérmico D22; pápula del color de la piel, de consistencia elástica, situada en el ángulo mandibular

Nevus melanocitico común adquirido intradérmico D22; papulonódulo del color de la piel, localizada en el labio superior desde la adolescencia

Nevus melanocitico común adquirido intradérmico D22; pápula del color de la piel, localizada en mentón desde hace años. Consistenacia elástica

Nevus melanocitico común adquirido intradérmico D22; pápula del color de la piel, localizada sobre el ángulo mandibular 

NMCA intradérmico D22; papulonódulo  pigmentado, de superficie papilomatosa y bordes regulares, de 17 mm, en la nuca

La idea de que los niños presentan nevus junturales, que posteriormente se tranforman en compuestos y finalmente éstos en intradérmicos, ha cambiado tras la observación de los distintos patrones de dermatoscopia (ver apartado siguiente) y la evolución de los mismos con los años. Actualmente se cree que los nevus dérmicos, pigmentados y poco abultados (papulas planas) aparecen ya en la infancia. Son el tipo de nevus que tiene tendencia a persistir en la edad adulta produciendo nevus melanocíticos intradérmicos pigmentados que finalmente pierden el pigmento en la edad adulta tardía. Los nevus junturales pueden verse en la infancia como máculas intensamente pigmentadas de muy pequeño diámetro, crecen durante la adolescencia y la edad adulta y se desvanecen en la edad adulta tardía. Por último, los nevus compuestos suelen aparecer en la pubertad, aumentan de tamaño y persisten en la edad adulta y también se desvanecen en la edad adulta tardía (Zalaudek I, 2011).

2.1.3.4. Nevus en localizaciones especiales

Los nevos melanocíticos en determinadas localizaciones, como las palmas y las plantas, los genitales, las orejas y las aréolas mamarias pueden presentar características histopatológicas inusuales: asimetría, nidos de melanocitos irregulares, diseminación pagetoide, atipia citológica e, incluso, mitosis, pero presentan un curso clínico benigno y no requieren intervención. Se conocen como nevus de “sitios especiales” o “nevos con atipia relacionada con el sitio”. Es importante que los médicos y los patólogos conozcan estas características para evitar intervenciones agresivas o tratamientos quirúrgicos innecesarios (Ahn CS, 2016).

En los niños, la más frecuente de estas localizaciones es la genital. En un estudio se detectó que la prevalencia de nevus geniral fue del 3,5% (40/1159), con una razón hombre:mujer de 1,3:1. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad, sexo, número total de nevos, presencia de nevos acrales y del cuero cabelludo, o antecedentes familiares de nevos displásicos y melanoma entre pacientes con y sin nevos genitales. La aparición del nevo genital fue antes de los 2 años en el 63,6% de los pacientes. La mayoría de los nevos genitales experimentaron un cambio gradual de diámetro, elevación (convirtiéndose en pápulas blandas), color, textura o una combinación de estos. Tras una mediana de seguimiento de 1,5 años, no se observó melanoma ni otros resultados adversos (Hunt RD, 2014).

En los adultos, la localización acral es la más frecuente con una prevalencia del 7,8%. Son más habituales en mujeres que en varones (8,7% frente a 6,3%; P = 0,028) y en personas con fototipos altos (III-IV) más que en individuos de piel clara (fototipos I-II) (8,6% vs 6,0% respectivamente; P <0,001) (Karaca Ural Z, 2021). A diferencia de los nevus genitales, la presencia de nevos acrales se asoció con un recuento total de nevos superior a 50 (OR: 2,6). El 65,0% fueron clínicamente planos y el 35,0% fueron palpables clínicamente (sobre todo en la planta del pie OR=19,44) (Papageorgiou C, 2023). En un estudio realizado en Polonia se detectó que los nevus acrales son más frecuentes en mujeres (60,6%) mientras el 39,4% se presentan en varones, con una media de edad de 43,5 y 42,8 años, respectivamente (Wawrzynkiewicz M, 2019).

Nevus melanocítico compuesto en la palma de la mano D22; maculopápula pigmentada y estable durante años

Nevus melanocítico compuesto en la palma de la mano D22; maculopápula pigmentada y estable durante años

Nevus melanocítico juntural en el talón D22; mácula pigmentada de tiempo indeterminado

En los pacientes de color, el melanoma se localiza con mayor frecuencia la planta del pie. Es fundamental el diagnóstico precoz para evitar una cirugía mutiladora, pero también identificar correctamente los nevos acrales benignos. Las características clínicas e histopatológicas de estos nevos permiten a los médicos distinguirlos de los nevos comunes y del melanoma (Han KH, 1998).

Tratamiento de los NMCA

           No requieren tratamiento ni seguimiento. Todos los adultos de 20 a 40 años tienen alrededor de 25-30 nevus comunes de 2 a 5 mm. Se les dará consejo sobre medidas autoexamen de la piel y de fotoevitación/fotoprotección. Se puede realizar afeitado quirúrgico en los NM intradérmicos que se irriten o duelan, siempre comprobando su naturaleza por biopsia (Bett BJ, 2009).

Dermatoscopia de los NMCA

Los nevus junturales, si están constituidos únicamente por grandes nidos de melanocitos en la unión dermoepidérmica, presentarán un patrón globular. Sin embargo, es más frecuente el patrón reticular de pigmento, regular y simétrico (grosor de las líneas relativamente uniforme y orificios de la red de tamaño y morfología similar), que se difumina en periferia o un patrón retículo-globular. Como hemos comentado, en fase de crecimiento, pueden presentar un patrón globular periférico o en “estallido de estrellas” simétrico. En algunos nevos junturales puede observarse una hiperpigmentación homogénea central denominada “lamela negra” que corresponde a una escama hiperqueratósica cargada de melanina, que incluso podemos eliminar mecánicamente si frotamos enérgicamente la superficie del nevus con una gasa.

Nevus melanocítico juntural, dermatoscopia. Patrón globular. Obsérvense glóbulos en la periferia de la lesión. Nevus en crecimiento

NMCA juntural, dermatoscopia; patrón reticular difuso típico 

Nevus melanocítico común adquido juntural, dermatoscopia; patrón reticular-homogeneo con retículo que se difumina en periferia e hiperpigmentación central homogénea

Los nevus compuestos suelen presentar un patrón globular o combinaciones de áreas de retículo, glóbulos (patrón retículo-globular) y áreas sin estructura (patrón homogéneo) con distintos tonos de marrón claro y/o marrón oscuro. Los bordes de la lesión suelen ser regulares y se difuminan gradualmente en la piel adyacente. También pueden presentar un retículo periférico con hipo o hiperpigmentación central (patrón retículo-homogéneo) en el que el retículo suele difuminarse en periferia o un patrón dermatoscópico en empedrado. Suelen ser simétricos tanto en color como en estructura.

Nevus melanocítico compuesto, dermatoscopia; patrón reticulo-globular, Retículo típico en la mitad izquierda y patrón globular en la derecha

NMCA compuesto, dermatoscopia; patrón globular con presencia de glóbulos en periferia (lesión en crecimiento)

NMCA compuesto, dermatoscopia, puntos y globulos dispersos por toda la lesión sobre área pigmentada homogénea, patrón globular

Nevus melanocitico común adquirido compuesto. Patrón en empedrado

Nevus melanocitico compuesto. Patron reticular-homogéneo, retículo periférico con hiperpigmentación homogéna central

En los nevus intradérmicos, al estar tan cargados de tecas o nidos de melanocitos, éstos chocan unos con otros y, en lugar de glóbulos redondeados aislados, se observan glóbulos grandes afacetados, que producen el típico “patrón en empedrado”. En caso de presentar pigmento pueden observarse áreas de pigmento marrón (37,1%), patrón en empedrado (30,6%) y áreas blancas (23,6%), mientras que en ocasiones se observa un patrón de puntos y glóbulos (20%) (nevus de Miescher), junto con áreas blancas (23,6 %) (Greco V, 2020). A medida que los nevus intradérmicos van perdiendo pigmento no se observa un patrón definido, sino sólo trazas de pigmento o son completamente acrómicos. Se observa un patrón vascular que es polimorfo en un tercio de los casos (37,1%), con una combinación de vasos en forma de coma y arborizantes (telangiectasias). La ausencia o casi ausencia de pigmento en lesiones que suelen ser de superficie lisa y, con frecuencia de localización facial, es causa de problemas de diagnóstico diferencial con el carcinoma basocelular. Sin embargo, éste último es brillante clínicamente, cuando pigmenta lo hace en un tono más azulado o gris (glóbulos gris-azulados y nidos ovoides) y sus vasos son telangiectasias arboriformes bien enfocadas, mientras que las telangiectasias del nevus no son tan precisas. A veces, algunos anejos están presentes en la superficie de los nevus intradérmicos.

NMCA intradérmico, dermatoscopia; patrón en empedrado y vasos polimórficos (predominio de vasos en coma). Presencia de anejos (pelo)

NMCA intradérmico facial, dermatoscopia; trazas residuales de pigmento y vasos arborizantes (telangiectasias) no tan bien definidas como en el carcinoma basocelular

NMCA intradérmico, dermatoscopia; ausencia de pigmento, areas blancas de fibrosis y telangiectasias ramificadas a las 2

NMCA intradérmico, dermatoscopia; trazas residuales de pigmento, áreas blancas cicatriciales y telangiectasias no tan bien definidas como en el carcinoma basocelular

En los niños los patrones dermatoscópicos más frecuentes suelen ser los homogéneos (38,3%), globulares (18,3%) y reticulares (17,1%) (Cengiz FP, 2019), mientras que en los adolescentes y los adultos predominan los nevus reticulados o retículo-globulares y, en el anciano, persisten nevus intradérmicos que casi han perdido el patrón de pigmento pero, aunque pierden color, se pueden identificar restos de pigmento y vasos en coma.

El patrón reticular corresponde a melanocitos epidérmicos en proliferación, en el fondo de las crestas interpapilares. También puede reflejar queratinocitos cargados de melanina en la misma localización. Los nevos con patrón reticular por proliferación epidérmica de melanocitos suelen aparecer en la vida adulta en respuesta a la exposición ultravioleta o a estímulos hormonales.

La presencia de patrón globular en un nevus refleja la presencia de nidos de melanocitos en la unión dermo-epidérmica o bien amplios agregados de melanocitos proliferantes en la dermis superior (Zalaudek I, 2007). Los nevus con un patrón globular pueden persistir toda la vida, convirtiéndose en nevus intradérmicos en el adulto. Aunque el 50% permanecen estables, sin cambios de tamaño, una tercera parte aumentan de tamaño y el 15% se reducen. Con los años pueden experimentar una transición a un patrón reticular. Los nevos con un patrón globular pueden persistir toda la vida; serían los nevos intradérmicos del adulto y el anciano. Pero también se ha descrito la evolución de nevus globulares en niños a patrón reticular o retículo-globular; lo que implicaría que un nevus intradérmico podría evolucionar a uno juntural o a uno compuesto, lo que también iría en contra de la teoría clásica de transformación de nevus juntural a compuesto y de compuesto a intradérmico (Fortina AB, 2012).

Los nevus palmoplantares son muy frecuentes en la edad infantil y en los adolescentes. Cerca de una tercera parte de dicha población es portadora de nevus en esta localización. El patrón dermatoscópico más común en estos nevus es el patrón de surcos paralelos (57,8%). Los otros patrones observados fueron el patrón fibrilar (10,1%) y en celosía (8,8%), mientras que en el 14,1% se observó un patrón combinado (Savas Erdogan S, 2020). En otro estudio, el patrón de surcos paralelos estuvo presente en el 44,0% de 147 lesiones. En 76 lesiones (22,8%), se observó un patrón en líneas onduladas, que se correlacionó con lesiones clínicamente palpables (p = 0,001). El tercer patrón más común fue el homogéneo (10,5%), seguido del fibrilar (8,7%), el enrejado o “en celosía” (7,2%), el reticular (3,6%) y el globular (3,3%) (Papageorgiou C, 2023). En los niños se observó un patrón dermatoscópico globular en el 93,3% (Hunt RD, 2014).

NM juntural plantar; patrón de surcos paralelos

NM juntural plantar; patrón en celosía (enrejado)

NM plantar compuesto ; patrón de surcos paralelos y glóbulos centrales

NM atípicio plantar; patrón paralelo de los surcos con velo azul-blanquecino central

La mayoría de individuos presentan un patrón dermatoscópico predominante en más del 30% de sus nevos (patrón prevalente), que depende de la edad y el fototipo, y que sirve para identificar más fácilmente el nevus diferente, el “patito feo” (Wazaefi Y, 2013).