2.1.6. Nevos y melanoma

Los factores de riesgo principales en el melanoma son tener un número elevado de nevos, especialmente si son grandes y atípicos (aunque esto último es controvertido como ya hemos comentado), tener un fototipo claro y el grado de fotoexposición. Además, existe predisposición familiar.

Se ha comprobado que una proporción de melanomas contiene restos de nevus en la histología. La frecuencia de dicha asociación varía ampliamente según las series entre un 4% y un 72%. En un estudio prospectivo sobre 832 pacientes con riesgo de sufrir melanoma se detectaron 190 melanomas (44% in situ y 56% invasores) en 113 pacientes (13.6%). En el 54% se encontraron restos de nevos (el 65% en el tronco), especialmente en pacientes con muchos nevus o con síndrome del nevus displásico con melanoma familiar (Haenssle HA, 2016). En otro estudio sobre 636 pacientes con melanomas asociados a nevus se evidenció que dichos pacientes eran significativamente más jóvenes, con ojos claros, que se localizaban más en el tronco, que normalmente tenían un Breslow menor 0.5 mm y más mutaciones en BRAFV600E (Pandeya N, 2018). Comparados con los melanomas de novo, los pacientes con tumores asociados a nevus tenían más nevus (OR = 2.18) y menos daño solar crónico en la histología (OR = 0.55). En un trabajo prospectivo sobre 1.021 pacientes se estudiaron las diferencias entre los melanomas asociados a nevos comunes, los asociados a nevos displásicos y los melanomas de novo. El 75% de los casos fueron melanomas de novo, cerca del 13% se asociaron a nevus displásico y un 12% a nevos comunes. Los melanomas asociados a nevus displásicos se situaban en localizaciones de fotoexposición intermitente, el tumor tenía menor grosor y se detectó presencia de variantes no sinónimas del MC1R. Los melanomas asociados a NMCA se localizaban con más frecuencia en el tronco y eran principalmente del tipo de extensión superficial. No se encontraron grandes diferencias entre los melanomas asociados a nevus displásicos y los asociados a NMCA. Ambos grupos mostraron rasgos menos agresivos que los melanomas de novo aunque en el estudio multivariante no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la supervivencia (Martin-Gorgojo A, 2018).

Otros factores de riesgo de melanoma son el fenotipo pelirrojo, la presencia de “pecas” y la piel clara, que se quema con facilidad, producida por alelos del receptor de la melanocortina (MC1R). En un estudio realizado en Brisbane sobre 1.267 participantes se constató que los individuos pelirrojos con más de 20 nevus ≥5mm tenían un riesgo 10 veces mayor de padecer melanoma que los individuos con pelo oscuro y solo 0-4 nevus. Cuando se tenía en cuenta el genotipo, se detectó que los individuos con genotipo MC1R R/R y más de 20 nevus ≥ 5mm tuvieron una OR de melanoma de 25,1 comparados con la población con 0-4 nevus, y un riesgo absoluto de melanoma a los 75 años de 23·3%, comparado con el 0,8% de los varones control (Duffy DL, 2019). Los pelirrojos con más de 20 nevus mayores de 0,5 cm han de tener una intensa vigilancia médica ya que el umbral de cáncer en esta población está incluso por encima del umbral recomendado para el cribado en otros tipos de cáncer.

Se analizaron las imágenes de los 20 nevos más grandes de 54 adultos con fenotipos II y III y más de 50 nevos (18 con historia de melanoma y 36 controles). En los pacientes con melanoma, los nevos se localizaban principalmente en el tronco, en más del doble se detectaron nevos de más 8 mm y en muchos casos presentaban un patrón multicomponente a la dermatoscopia (Rishpon A, 2019).

En otro estudio realizado en Australia sobre 2.727 pacientes con melanoma in situ o invasivo se evidenció que cerca del 40% de los mismos eran de alto riesgo de melanoma (numerosos nevus, historia familiar de melanoma o melanoma múltiple). La edad también variaba respecto del factor de riesgo (56 años en caso de historia familiar de melanoma, 59 en pacientes con muchos nevus y 69 en pacientes con melanoma previo). Entre los pacientes de alto riesgo, los que tenían muchos nevus era más probable que tuvieran melanoma en el tronco (41% vs 29%, P <0 .001), los que tenía historia familiar de melanoma que lo tuvieran en las piernas (57% vs 42%, P <0 .001), y los que tenían melanomas múltiples era más probable tener el melanoma en la cabeza y el cuello (21% vs 15%, P = .003) (Watts CG, 2017).

Finalmente, en otro estudio se miraron las diferencias que existían entre los melanomas de Australia y de Leeds. Del Australian Melanoma Family se extrajeron 616 casos y 496 controles y del de Leeds (UK) 2012 melanomas y 504 controles. Los factores de riesgo de melanoma más robustos en los 2 países fueron el color claro de la piel y del pelo. El número de nevus fue 3 veces mayor en el estudio de Australia que en el de Leeds, pero el riesgo relativo (RR) de melanoma asociado con cada nevus común o displásico adicional fue mayor en Leeds que en Australia (Cust AE, 2019). En países con baja exposición solar como Inglaterra, la presencia de nevos puede ser un indicador más potente de predisposición genética a melanoma que en Australia ya que tienen menos posibilidades de exponerse al sol y por tanto de desarrollar nevus.