3.3. Clínica

Hemos de sospechar melanoma ante toda lesión pigmentada que produzca prurito o dolor, aunque estos síntomas con muy inespecíficos. En un análisis más cercano, las posibilidades aumentan si posee 2 o más signos del ABCDE (Asimetría, Bordes irregulares o mal definidos, poliCromía o Color negro intenso, Diámetro > 6 mm y crecimiento –Enlargement en inglés). Este acrónimo es característico de la mayoría de melanomas con crecimiento radial (melanoma de extensión superficial, léntigo maligno melanoma, melanoma de mucosas y melanoma lentiginoso acral, que representan más del 80% de los melanomas de nuestro medio).

El diagnóstico del melanoma nodular es más difícil. Se manifiesta como una lesión papulonodular o nodular y pigmentada que aumenta en extensión y volumen. En fases más avanzadas se erosiona o ulcera y al examen detallado presenta diferentes tonalidades de color (azulado, negro o zonas algo eritematosas).

También resulta muy útil fijarse especialmente en aquella lesión que destaca sobre las demás, lo que denominamos el signo del “patito feo”, la lesión pigmentada que es diferente al resto.

Los melanomas habitualmente aparecen sobre piel normal (melanoma “de novo”) pero también pueden desarrollarse sobre una lesión pre-existente como un nevus congénito, un nevus melanocítico común adquirido o un nevus displásico (melanoma “sobre nevus”, aproximadamente en 1/3 de los casos) (Shitara D, 2014).

Clasificación clínico-patológica

3.3.1. Melanoma de extensión superficial (MES)

Es el melanoma más frecuente (70% de los casos) entre pacientes de fototipos claros. Se puede originar por transformación maligna de un nevus preexistente, congénito o adquirido, de un nevus displásico o, más frecuentemente, aparecer sobre piel normal.

Puede verse en jóvenes, pero es más frecuente en personas de 40 a 60 años. En varones predomina en el tronco. En mujeres en las piernas. Es el que tiene más relación con la exposición solar intermitente e intensa durante la edad infantil.

Es uno de los que suele reflejar las siglas ABCD. Se presenta como una mácula pigmentada, asimétrica, de bordes irregulares y color negro intenso o policroma (diferentes tonalidades de marrón, desde marrón claro a marrón oscuro, casi negro, pero también puede contener diversos grados de eritema (desde rosado a granate), zonas grises y azuladas y zonas blancas). En cuanto a la policromía, si presenta más de 2 colores entre eritematosos y la gama de marrones y la de negro-azulados, la probabilidad que se trate de un melanoma es elevada. Y si el tamaño ha aumentado en 2 o 3 mm el último año el diagnóstico es casi definitivo.

Melanoma de extension superficial C43.91; lesión pigmentada irregular de color negro con zona blanca centra de regresión en región lumbar; tamaño de 20×18 mm; signo del “patito feo”

Melanoma de extension superficial C43.91; placa pigmentada y policroma (zonas de diferentes tonalidades de marrón, zonas casi negras y áreas eritematosas), de borde irregular en muslo; tamaño de 10×8 mm

Melanoma de extension superficial C43.91; placa pigmentada asimétrica y policroma en muslo; tamaño de 8×6 mm. Evolución 1 año

Melanoma de extension superficial C43.91; placa pigmentada y policroma (zonas marrones, negras y eritematosas), de borde irregular en región pectoral; tamaño de 28×24 mm. Evolución unos 3 años

Melanoma de extension superficial C43.91; placa pigmentada, bicolor (área negra superior y eritematosa inferior), de borde irregular en región pectoral; tamaño de 10×7 mm

Melanoma de extension superficial C43.91; lesión maculopapular monocroma de color negro y con bordes regulares en cuero cabelludo. Evolución indeterminada

Melanoma de extension superficial fase de crecimiento vertical C43.91; mácula negra que rodea un nódulo eritematoso ulcerado; localización centro del torax; tamaño 13×12 mm

Melanoma de extension superficial fase de crecimiento vertical C43.91; mácula irregular y policroma en la base sobre la que ha aparecido un nódulo eritematoso erosinado. 8×11 mm, evolución unos 2 años

Aunque no hay una regla universal, durante 6 meses o un año sigue un crecimiento superficial, como “en mancha de aceite”. Pasado este tiempo suele iniciar la fase de crecimiento vertical, penetrando en profundidad en el tejido vecino al tiempo que se sobreeleva.

Se debe diferenciar de otras lesiones pigmentadas. En concreto de algunas queratosis seborreicas planas y de las que asientan sobre un léntigo solar, del carcinoma basocelular pigmentado, de algunos dermatofibromas pigmentados, pero, sobre todo, del resto de nevus en especial el clínicamente atípico.

Dermatoscopia

Una vez concluido que la lesión es melanocítica (y no tiene patrón de queratosis seborreica, ni de carcinoma basocelular, ni de dermatofibroma, ni es una lesión vascular) se inspecciona para descartar que se trate de un melanoma.

La mayoría de criterios dermatoscópicos del melanoma se describieron en el melanoma de extensión superficial y a ellos nos referiremos en esta descripción. Posteriormente citaremos las características más propias de las otras formas clínicas de melanoma.

En primer lugar se analiza si cumple la regla del ABCD dermatoscópico: (A) asimetría en 1 o en los 2 ejes en estructuras y colores, (B) finaliza abruptamente en alguno de sus bordes, (C) suele estar compuesto por más de 2 colores y (D) suele presentar desorden arquitectural, ya que las diferentes estructuras dermatoscópicas tienen un tamaño, morfología, color y distribución desigual.

Melanoma de extensión sperficial (MES), dermatoscopia; lesión asimétrica en los 2 ejes, finalización abrupta de los bordes y retículo atípico

Posteriormente se observa el tipo de retículo, los puntos y glóbulos y las proyecciones. En las lesiones malignas el retículo pigmentado suele ser atípico (líneas de color y grosor variable, con orificios de diferente tamaño y morfología y que finaliza de forma abrupta). A veces podemos observar un retículo inverso (con entramado hipopigmentado y orificios hiperpigmentados). Los puntos y glóbulos suelen ser irregulares (de distribución asimétrica y periférica, con forma, tamaño y color variados), y proyecciones radiadas y seudópodos (líneas de color marrón o negro y de longitud y grosor variable que nacen perpendicularmente desde la masa tumoral que y no se atenúan en periferia) (Zaballos P, 2004).

Melanoma de extensión sperficial (MES), dermatoscopia; lesión asimetrica en el eje vertical, retículo atípico, globulos de disposición y tamaño irregulares, velo azul-blanquecino

MES, dermatoscopia; lesión asimétrica en 2 ejes,  proyecciones y pseudópodos (derecha), glóbulos irregulares (a las 6), crisálidas, isla dermatoscópica (melanoma sobre nevus)

MES, dermatoscopia; pseudópodos (borde izquierdo), retículo invertido, glóbulos irregulares en periferia y velo azul blanquecino

Además, se pueden observar áreas homogéneas sin estructura (áreas desestructuradas) que ocupan más del 10% de la lesión: manchas de pigmento irregulares, de color marrón o negro, que se localizan periféricamente y finalizan de forma abrupta; áreas de pigmentación azul-negra, por pigmento en dermis media y melanocitos atípicos en la epidermis; áreas rojo lechosas, de color rosado con tonos blanquecinos, mal definidas, que suelen asociarse a vasos lineales irregulares; áreas blancas brillantes, zonas más grandes, irregulares, peor definidas y distribuidas de forma más aleatoria que se corresponden a alteraciones del colágeno (fibroplasia) o remodelado asociado a crestas interpapilares alargadas y se pueden observar en melanomas in situ o invasivos, en los que forman figuras octogonales; o velo azul-blanquecino, un área irregular, mal definida de color azulado que parece como tapada por un velo, que en el melanoma suele ocupar más del 50% de la superficie y tiende a localizarse en la periferia.

MES, dermatoscopia; lesión asimétrica en el eje vertical, proyecciones y pseudópodos en el borde derecho, area rojo lechosa, isla dermatoscópica

MES, dermatoscopia; detalle del área rojo lechosa en su interior se observan proyecciones y pseudópodos rodeados de un área con retículo atípico

           También podemos detectar otras estructuras de regresión (áreas blancas cicatriciales, áreas gris-azuladas sin estructura, puntos azul-grises múltiples y en pimienta y agregados de glóbulos gris-azulados) que representan que una parte del tumor ha sido sustituida por tejido conectivo y fibrosis, junto con un infiltrado inflamatorio que contiene cantidades variables de melanófagos y neovascularización, que se ve en forma de telangiectasias perpendiculares a la epidermis. Asimismo, corresponden a fibrosis en la dermis las crisálidas, líneas blancas brillantes cortas, orientadas de forma paralela o perpendicular en la zona central de la lesión y con frecuencia sobre un fondo de pigmentación azulada); y las rosetas, 4 puntos blancos brillantes dispuestos como un trébol de 4 hojas. Las estructuras blancas brillantes son comunes en el melanoma. En un estudio se detectaron en 118 melanomas, diferenciándolas en líneas blancas brillantes o crisálidas, con una relación estadísticamente significativa con la fibrosis en la dermis papilar (sensibilidad 81.7% y especificidad 72.3%), y las hebras blancas, que correspondían a hiperqueratosis y a acantosis (sensibilidad 91.1% y específicidad 85.7%) (Bañuls J, 2020).

MES, dermatoscopia; lesión asimétrica en los dos ejes (en color y estructura), puntos y glóbulos irregulares y velo azul-blanquecino y áreas blancas cicatriciales

MES, dermatoscopia; (detalle de un melanoma de 2,7 cm) reticulo pigmentado atípico, proyecciones, puntos y glóbulos irregulares periféricos

           Asimismo, en algunos casos se aprecia una isla dermatoscópica (áreas bien definidas constituidas por estructuras dermatoscópicas diferentes de la del resto de la lesión que afectan a más del 10% de la misma, suelen localizarse en la periferia y verse en melanomas asociados a nevus). Con menor frecuencia veremos un patrón en estallido de estrellas, como en el nevus de Reed.

Finalmente, lo que caracteriza al melanoma es un patrón multicomponente (≥ 3 patrones combinados): retículo pigmentado atípico, retículo invertido, puntos y glóbulos de distribución irregular, zonas de regresión blanca o gris, crisálidas, velo azul-blanquecino, proyecciones radiales irregulares y seudópodos en el borde de la lesión. En un estudio sobre 200 melanomas, en el que casi 2/3 de los mismos eran melanomas de extensión superficial con un un Breslow < 1 mm, y una cuarta parte eran melanomas in situ, los hallazgos dermatoscópicos más comunes fueron el patrón multicomponente (33.5%) y el patrón reticular atípico (18%) y la asimetría en estructuras y colores, aunque en el 15% el patrón global fue inespecífico. Los hallazgos locales más comunes fueron áreas homogéneas sin estructura (67.5%), velo azul-blanquecino (58%), red de pigmento atípico (55.5%) y puntos y glóbulos pigmentados de distribución irregular (44%). Por otra parte, en los melanomas invasivos, comparado con los melanomas in situ, se detectaron más áreas policromas (de color azul, gris, rojo y blanco), patrones homogéneos y multicomponente, puntos y glóbulos irregulares, velo azul-blanquecino, estructuras blancas brillantes, red de pigmento invertida y áreas rojo-lechosas, mientras que en los melanomas in situ predominaba únicamente el patrón reticular atípico (Ciudad-Blanco C, 2014). Ahora bien, las variables predictivas independientes de melanoma o atipia severa fueron las rayas blancas brillantes o crisálidas (que se corresponden con fibroplasia) (71.4%, OR 3.02) y la red inversa (73.9%, OR 4.46), seguidas de la pérdida de red (46%), las rayas ramificadas (29.4%) y las líneas marrones gruesas (28.4%) (Shi K, 2020).

Se han de valorar también los vasos. El patrón vascular característico de los melanomas es el patrón polimorfo. No es raro que se combinen los vasos en horquilla atípicos, puntiformes o irregulares junto con áreas rojo-lechosas, todo lo cual se corresponde con la necesidad de neovascularización, resultante de un tumor de crecimiento rápido y desordenado.

En los melanomas amelanóticos únicamente se aprecian áreas blancas sin estructura (63.4%), vasos en asa o en horquilla (58.8%), vasos irregulares lineales (50.0%) y vasos arboriformes (47.2%) (Paolino G, 2020).

 

3.3.2. Melanoma nodular (MN)

EL MN representa el 10-30% de todos los melanomas, pero juega un papel primordial en la mortalidad debida al mismo. Pueden aparecer en cualquier localización (más frecuente espalda o extremidades, pero también cabeza y cuello) y es más frecuente en personas de 40-60 años.

Se presenta como un nódulo semiesférico de color uniformemente oscuro, combinando negro, azul y/o gris, de crecimiento rápido, con mayor potencial metástasico, ya que se suele diagnosticar como un melanoma grueso. Desde el inicio presenta simultáneamente crecimiento radial y vertical, en profundidad, por lo que invade la dermis en etapas tempranas (es la forma más agresiva). Por lo general se diagnostica en fases avanzadas de la enfermedad (Breslow > 2 mm) y se asocia a mal pronóstico. No se ajusta a los criterios clínicos clásicos ABCD, pero tiene los 3 criterios EFG (Elevated, Firm, Growing rapidly), o sea que está sobreelevado, es duro al tacto y crece en pocos meses. Cualquier lesión nodular que cambie o crezca, sea cual sea su tamaño, simetría o color y que no pueda ser diagnostica como benigna, debería ser extirpada para descartar melanoma nodular (Đorđević Brlek Z, 2016). Al evolucionar se ulcera y sangra.

Melanoma nodular C43.9; nódulo negro-azulado de superficie lisa y mamelonada; diámetro 6 mm; localización muslo

Melanoma nodular C43.9; papulo-nódulo negro-azulado de superficie lisa y de diámetro 7 mm; localización abdomen

C43.9 melanoma nodular; pápulonodulo pigmentado lieramente queratósico; localización espalda; evolución indeterminada

Melanoma nodular C43.9; nódulo pigmentado en periferia de centro eritematoso; tamaño 9 mm; localización pierna; evolución 6 meses

Melanoma nodular C43.9; nódulo pigmentado y ulcerado de 24 mm; localización pierna ; evolución 12 meses

Melanoma nodular C43.9; nódulo negro-azulado, de centro ulcerado y friable; diámetro 18 mm; localización base del cuello; evolución 2 años

Melanoma nodular C43.9; nódulo ulcerado y friable, de color negro-azulado, de 3×2 cm; localizado en la cara anterior del pulgar; evolución 2 años

Melanoma nodular C43.9; tumor lobulado y exofítico, policromo, de centro eritematoso con zonas de color negro, mide 8×6 cm; localización abdomen; evolución 3 años

En ocasiones no es pigmentado, sino eritematoso (melanoma amelanótico).

Melanoma nodular amelanótico C43.9; nódulo eritematoso de superficie lisa; tamaño 9 mm; localización pierna; evolución 9 meses

Se ha de sospechar ante cualquier lesión nodular y pigmentada, en la que no hay signos dermatoscópicos de queratosis seborreica o carcinoma basocelular pigmentado. También se debe diferenciar de algunos tumores vasculares, como el granuloma piógeno, en especial las formas amelanóticas.

Dermatoscopia

La mayoría de los criterios dermatoscópicos del melanoma se han descrito en los MES, mientras que en el MN no se han hecho muchos estudios.

El MN con frecuencia presenta un patrón global simétrico en estructuras y colores, en el que destacan áreas de pigmentación azul homogénea, velo azul-blanquecino y fondo de color rosado. Más raramente podemos encontrar un retículo pigmentado atípico, múltiples puntos azul-grises y glóbulos marrones de distribución y tamaño irregular, y áreas blancas brillantes cicatriciales. También son característicos los puntos/glóbulos periféricos marrones, los glóbulos negros irregulares y la policromía (5 o 6 colores incluido el negro).

Melanoma nodular (MN), dermatoscopia; proyecciones y pseudópodos (a las 11), retículo invertido (parte superior y a las 5) glóbulos irregulares, líneas blancas brillantes o crisálidas

Melanoma nodular, dermatoscopia; retículo invertido, velo azul-blanquecino, crisálidas, patrón vascular polimorfo, puntos y glóbulos pigmentados irregulares en periferia

Dermatoscopia del MN; lesión simétrica de color negroazulado, velo azul-blanquedino, crisálidas, patrón vascular polimorfo

La presencia de áreas negro-azuladas a la dermatoscopia (de color azul-negro) se considera un signo importante para el diagnóstico de MN, en especial cuando se combina con uno o varios de los criterios clásicos de melanoma. Se estudiaron 283 lesiones nodulares en búsqueda de este signo. 160 eran malignas (78, 27,6% melanomas) y 123 benignas. Más del 70% (el 72,8%) de los casos en los que se detectaron áreas negro-azuladas padecían melanoma (sensibilidad) y únicamente cerca del 45% (el 43,6%) de los que tenían alguno de los criterios estándar lo tenían. Ahora bien, la sensibilidad de manera combinada (presencia de áreas azul-gris y uno o más de los criterios estándar) alcanzó un 84,6% de sensibilidad con un 80.5% de especificidad y un 93,2% de valor predictivo negativo. El método combinado proporcionó una especificidad de más del 90% (el 91,9%) y un 90,6% de valor predictivo positivo de lesión maligna. Además, con el método combinado (áreas negro-azuladas y uno de los criterios estándar), sólo resultaron benignas el 9,4% de las lesiones pigmentadas nodulares y únicamente el 6,8% de las lesiones negativas eran melanomas histopatológicamente (Argenziano G, 2011).

Desde el punto de vista dermatoscópico no es fácil diferenciar las imágenes del MN del MES y de otras lesiones pigmentadas benignas y malignas. En otro estudio se analizaron 457 lesiones pigmentadas (168 melanomas, 75 MN y 93 MES, 39 carcinomas basocelulares, 85 queratosis seborreicas, 81 nevus azules y 84 nevus compuestos/intradérmicos). El análisis multivariante de las características diferenciales del MN vs MES, mostró que los factores pronósticos independientes de MN fueron la ulceración (OR 4.07), el patrón homogéneo desestructurado (OR 10.76) y el patrón homogéneo pigmentado azul desestructurado (OR 2.37). El análisis multivariante de la comparación del MN vs. lesiones no melanocíticas y lesiones melanocíticas benignas mostró que los hallazgos que se correlacionaron positivamente con un riesgo significativamente aumentado de MN fueron la pigmentación asimétrica (OR 6.70), las áreas pigmentadas azul-negras (OR 7.15), un patrón homogéneo desorganizado (OR 9.62), una combinación de vasos polimorfos y áreas rojo-lechosas (OR 23.65) o de vasos polimorfos con áreas rojo-homogéneas (OR 33.88) (Pizzichetta MA, 2015).

El diagnóstico es más difícil en el caso de los melanomas nodulares delgados (MND), con mejor pronóstico. En un estudio sobre 254 tumores nodulares (69 MND, de Breslow ≤ 2 mm, 96 MN > 2 mm y 89 lesiones no melanoma), se observó que los MND mostraban más áreas homogéneas de color marrón claro (50.7%) y puntos y glóbulos pigmentados irregulares (42.0%). El análisis multivariante reveló que los vasos puntiformes (3,4 veces), las crisálidas (líneas blancas brillantes, 2,9 veces) y las áreas irregulares azul sin estructura (2,4 veces) fueron predictores de MND (vs tumores nodulares no melanoma). En general, las áreas azules irregulares desestructuradas (3,4 veces), los vasos puntiformes (4,6 veces) y los vasos en serpentina o en sacacorchos (1,9 veces) fueron predictores de MN en general (en comparación con las lesiones nodulares no melanoma) (Sgouros D, 2020).

Por otra parte, en 1/3 de los casos el melanoma nodular se presenta como un nódulo amelanótico o hipomelanótico (melanoma nodular amelanótico) (Menzies SW, 2013), que se caracteriza por presentar áreas rojo-lechosas, áreas azules irregulares desestructuradas (hipomelanóticos) y un patrón vascular polimorfo con vasos de mayor tamaño, vasos puntiformes y vasos en sacacorchos (Sgouros D, 2020).

 

3.3.3. Lentigo maligno y léntigo maligno-melanoma (LM y LMM)

Representa el 4-15% de los melanomas, aunque es la forma de melanoma in situ más frecuente (83%). Su frecuencia está aumentando en los últimos años, probablemente por el envejecimiento de la población, siendo ya en muchas series el segundo tipo de melanoma más frecuente después del MES (13% o más) (Matas-Nadal C, 2019; Swetter SM, 2005). Se localiza en zonas de fotoexposición crónica (Swetter SM, 2005), con mucho daño actínico. Suele ser una lesión única y, habitualmente, aparece en la cara o el cuero cabelludo calvo. Mucho más raramente se encuentra en la parte superior de la espalda, las extremidades superiores e incluso las piernas (Martínez-Leboráns L, 2016). Es típico de pacientes de edad avanzada.

Se presenta como una mácula hiperpigmentada, por lo general policroma, con diferentes tonalidades de marrón e incluso negras, de superficie lisa y bordes geográficos. Se caracteriza por una fase de crecimiento radial muy prolongada (de años), durante la cual puede alcanzar gran tamaño y medir varios centímetros de diámetro.

Lentigo maligno D03; mácula pigmentada bicolor, de superficie lisa y bordes irregulares. Mide 41×16 mm; evolución 3 años

Lentigo maligno D03; mácula pigmentada bicolor, de superficie lisa y bordes irregulares. Mide 21×12 mm; evolución unos 2 años

Lentigo maligno D03; mácula pigmentada, policroma, irregular y brillante; evolución 2 años

Lentigo maligno D03; mácula pigmentada heterocroma retroauricular derecha; 28×32 mm; evolución indeterminada

Lentigo maligno D03; mácula pigmentada bicolor, de superficie lisa y bordes irregulares. Mide 27×21 mm; evolución unos 3 años

Denominamos léntigo maligno melanoma a la aparición de un melanoma invasivo sobre un léntigo maligno. Clínicamente se traduce por la aparición de una zona más sobreelevada, una pápula o un nódulo sobre la máacula previa de lentigo maligno. Habitualmente se produce en personas ancianas y sobre lentigos de varios años de evolución.

Lentigo maligno melanoma C43; placa negra, brillante e irregular de 12 mm, sobre mácula de color marrón claro de 44 mm

Lentigo maligno melanoma C43; placa negra, brillante e irregular de 10 mm, sobre mácula de color marrón claro de 54×42 mm

Lentigo maligno melanoma C43.93; nódulo pigmentado y ulcerado sobre mácula policroma de bordes irregulares; localización preauricular

Lentigo maligno melanoma C43; placa negra, brillante e irregular de 22 mm, sobre mácula de color marrón claro

Melanoma sobre léntigo maligno C43; detalle de la anterior imagen

En las fases iniciales se ha de diferenciar de los lentigos seniles o solares y las queratosis seborreicas planas. En fases más avanzadas se puede confundir con una queratosis seborreica sobre un lentigo senil.

Dermatoscopia

Tiene 5 criterios característicos: pigmentación asimétrica de las aperturas foliculares; obliteración de dichos orificios; estructuras romboidales pigmentadas; puntos y glóbulos gris pizarra y estructuras granulares anulares (Bollea-Garlatti LA, 2016; Costa-Silva M, 2018), aunque se requiere siempre una correlación clínica, ya que todas ellas pueden estar presentes en otras lesiones pigmentadas como las queratosis actínicas.

Dermatoscopia LM; pseudoretículo pigmentado con orificios foliculares de difernte tamaño y obliteración parcial o total de algunos de los mismos (mitad izquierda), velo azul-blaquecino

Dermatoscopia LM; pseudoretículo pigmentado con obliteración parcial o total de los orificios foliculares, puntos y glóbulos marrones y azul-gris irregulares, velo azul-blanquecino

Dermatoscopia LM, detalle; pseudoretículo pigmentado con orificios foliculares de diferente tamaño, puntos gris-pizarra en periferia

Dermatoscopia de un lentigo maligno-melanoma; pseudoretículo pigmentado con obliteración parcial y total de los orificios foliculares, puntos y glóbulos irregulares (mitad izquierda), áreas azul-grises (tercio derecho inferior)

Las más frecuentes fueron las aperturas foliculares pigmentadas asimétricas (51%), el aumento de la densidad de la red vascular (32%), las estructuras romboidales (29%) y los folículos pilosos obliterados (8%) (Cengiz FP, 2015).

Recientemente se ha incorporado un nuevo criterio, el denominado “enfoque inverso”, referido a la ausencia de patrones prevalentes de queratosis actínica pigmentada, lentigo solar y queratosis liquenoide. Cuando se agrega el enfoque inverso al análisis de patrones clásico, mejora significativamente la sensibilidad para el diagnóstico temprano de LM de un 51,5% al 83.6% (Lallas A, 2020).

 

3.3.4. Melanoma lentiginoso acral (MLA)

Las lesiones pigmentadas palmoplantares son muy frecuentes en la población general. En un estudio prospectivo sobre 1052 pacientes de etnias diversas, realizado en EE.UU., se detectaron lesiones melanocíticas acrales en el 36% de los casos, la mayoría de las cuales habían pasado desapercibidas. Fueron más frecuentes entre pacientes de fototipos altos (IV-VI) que entre pacientes caucásicos (p <0.01). Entre los blancos, la presencia de estas lesiones se correlacióno con el número de nevus del individuo (Madankumar R, 2016).

Denominamos MLA al melanoma que aparece en palmas, plantas y lecho ungueal. Representa sólo el 1% de los melanomas en individuos de raza blanca, pero es la forma clínica más frecuente en los países asiáticos y afecta de forma desproporcionada a pacientes de las otras minorías étnicas, con menor incidencia de melanoma en otras localizaciones (50% de los melanomas en estos grupos de población) (Nakamura Y, 2018).

Se presenta como una mácula pigmentada con diversas tonalidades de marrón (desde marrón claro hasta casi negro), pudiendo alternar también con zonas azuladas o despigmentadas. Como los melanomas de extensión superficial y el lentigo maligno, se extiende “en mancha de aceite” en una primera fase, por lo que suele tener el contorno irregular, con bordes geográficos. Más adelante se produce un crecimiento vertical, dando lugar a la aparición de pápulas o nódulos en su interior, que a menudo se erosionan o ulceran y sangran (Kim JY, 2014).

Melanoma lentiginoso acral C43.92; mácula hiperpigmentada, bicolor (marrón claro en su borde superior, negra en el resto), en la planta del pie de 15×13 mm

Melanoma lentiginoso acral C43.92; mácula pigmentada bicolor (parte inferior marrón oscuro, parte superior papular casi negra), en la planta del pie de 35×19 mm

Melanoma lentiginoso acral C43.92; mácula hiperpigmentada, con zonas marrón oscuro, casi negro, en periferia, y área hipopigmentada de regresión en el centro.  Localizada en el talón del pie de 47×54 mm. Breslow 1.4 mm

Melanoma lentiginoso acral C43.92; mácula hiperpigmentada en la planta del pie, policroma, de bordes irregulares y con un nódulo central ulcerado y friable; 23×19 mm. Breslow más de 3 mm

Melanoma lentiginoso acral C43.92; mácula hiperpigmentada en la planta del pie, policroma, de bordes irregulares con un nódulo eritematoso ulcerado y friable en el borde derecho; 43×19 mm

Melanoma lentiginoso acral C43.92; lesión hiperpigmentada en la planta del pie, policroma, de bordes irregulares con nódulo eritematoso y ulcerado en el centro; 41×34 mm. Breslow del nódulo 4 mm

El pronóstico del melanoma lentiginoso acral es peor que en otras localizaciones ya que se diagnostica en etapas más avanzadas (supervivencia a 5 años 80.3% vs 91.3% para el resto de melanomas) (Boriani F, 2014). En un 30% de los casos se produce un retraso de 1 año en el diagnóstico, atribuible al paciente (por falta de visibilidad, por restarle importancia), y en otro 20% el retraso puede deberse a que el médico no reconozca los signos de alarma (cambios en el tamaño o la coloración de una lesión pigmentada plantar, confusión con nevos de la matriz ungueal o con lesiones vasculares o de otra naturaleza) (Pereda, 2013).

En el manejo del MLA es fundamental el diagnóstico precoz, porque el pronóstico en casos avanzados (Breslow >2 mm) es muy malo. Se discute si su mortalidad es más elevada en comparación con el resto de melanomas simplemente porque se diagnostica en estados más avanzados o tiene un peor mal pronóstico inherente a su naturaleza. Los nuevos inhibidores de los puntos de control inmune parecen ser menos efectivos en el MLA ya que la respuesta inmune antitumoral suele ser más pobre en estas localizaciones. Tampoco son tan efectivas las terapias anti-BRAF combinadas con anti-MEK, ya que muchos MLA no son portadores de mutaciones de BRAF sino de KIT o de NRAS, tumores para los que aún no se ha diseñado una buena terapia dirigida (Nakamura Y, 2018).

Una forma especial de MLA es el melanoma subungueal (MSU) que aparece bajo las uñas, inicialmente como una banda pigmentada longitudinal, de color marrón o negro (melanoniquia longitudinal o estriata, ver enfermedades de las uñas), que se inicia en la región de la matriz ungueal de cualquier dedo, pero principalmente bajo la uña del primer dedo del pie (Alonso, 2018). A medida que se desarrolla e invade, desborda la cutícula ungueal (signo de Hutchinson). Suele evidenciarse cuando ocupa todo el lecho o ha llegado a destruir por completo la lámina ungueal y se ha ulcerado. Aparece habitualmente en personas mayores de 50 años.

C43.9 melanoma subungueal; banda pigmentada casi negra que cubre casi el 50% de la superficie de la uña y la destruye parcialmente;  melanoniquia estriada; 4 mm; localización bajo uña de mano; evolución más de 1 año

Melanoniquia estriada (detalle de la anterior), melanoma lentiginoso acral C43.92; la banda pigmentada invade la cuticula y la desborda (signo de Hutchinson)

Melanoma subungueal (melanoma lentiginoso acral) C43.92; banda de melanoniquia longitudinal de 2 años de evolución, de color negro uniforme, ocupa el 90% de la anchura de la uña e invade el borde ungueal en su extremo superior (signo de Hutchinson)

Melanoma lentiginoso acral C43.92; mácula policroma de centro ulcerado que destruye la lámina unguel del primer dedo del pie

Buscando un sistema que sea fácil de recordar y de aplicar tanto por el medico como por la población general se pensó en la regla nemotécnica del ABCDEF del melanoma subungueal (A, age, un pico de incidencia entre los 50 y 70 años, y también que es más frecuente entre afroamericanos, Asiáticos, y Americanos nativos; B color de marrón a negro, brown to black, y que tiene una anchura breadth de 3 mm o más y que tiene varios colores y que están mal combinados -variegated borders-; C se refiere a cambios en la banda ungueal; D representa a dedo y a que el dedo comúnmente afectado es el primero del pie o de la mano, E la extensión del pigmento en el pliegue proximal o lateral (signo de Hutchinson); y F por historia familiar de melanoma o nevus displásicos). El diagnóstico debe confirmarse por biopsia (Levit EK, 2000).

El tratamiento del MSU in situ consiste en avulsión completa de la unidad ungueal con al menos 6 mm de margen de seguridad. La amputación de la falange no es necesaria en los casos in situ, ya que se asocia con una morbilidad significativa. Se puede dejar curar por segunda intención o mediante un injerto de piel total (Duarte AF, 2015).

Diferenciar el MLA de los de los nevus melanocíticos palmo-plantares es difícil, ya que clínicamente suelen ser irregulares y asimétricos, por la conformación de los dermatoglifos de la piel volar.

Dermatoscopia

La dermatoscopia es de gran ayuda en el diagnóstico inicial de los MLA y en su diferenciación de los nevus melanocíticos acrales. En las lesiones precoces predominan 2 patrones: el patrón paralelo de la cresta, identificable por ser más ancha que el surco y por la presencia de los orificios de los ductos ecrinos (a diferencia del patrón de los nevus melanocíticos plantares, que presentan patrón paralelo del surco, especificidad 99%, valor predictivo positivo 84%), y una pigmentación difusa irregular, con manchas formadas por varias tonalidades de marrón claro y oscuro (especificidad 96.6%). Los poros ecrinos se visualizaban como puntos blanquecinos distribuidos regularmente en el interior de las bandas pigmentadas. Asimismo, en algunas ocasiones se puede visualizar un patrón “serrado”, equivalente a las proyecciones en el borde del tumor de los melanomas en otras localizaciones, y un patrón multicomponente, con terminación abrupta de los bordes y puntos y glóbulos atípicos periféricos (Phan A, 2010; Gao F, 2019).

En los MLA invasivos pueden observarse, además, estructuras de regresión y erosiones. El patrón vascular es polimorfo, combinando áreas rojo-lechosas (95%), vasos lineales irregulares (49%), vasos puntiformes (43%) y vasos en horquilla (41%).

Dermatoscopia MLA; asimetría en color y estructuras, parón paralelo de la cresta (banda inferior), manchas irregulares con diferentes tonalidades de marrón, puntos y glóbulos irregulares

Dermatoscopia MLA; puntos y glóbulos irregulares y área rojo-lechosa central

Dermatoscopia MLA; àrea rojo-lechosa central junto con zonas gris-azuladas y puntos y glóbulos irregulares en periferia

La dermatoscopia puede tener igualmente un valor pronóstico. En el MLA se han encontrado patrones diferentes según el Breslow sea >2 mm o ≤2 mm. El patrón vascular atípico o polimorfo (OR 34,5); el velo azul-blanquecino (OR 9,6) y las úlceras (OR 5,1) se detectan con mayor frecuencia en los casos con un Breslow >2 mm que en los que medían ≤2 mm. Por otra parte, el análisis multivariante reveló que los colores rojo (OR 16,5), azul (OR 7,1) y blanco (OR 5,05) fueron más comunes en el melanoma con un Breslow >2 mm que en los que tenían un Breslow ≤2 mm. (Mun JH, 2018).

El MSU es una variante del MLA. El diagnóstico diferencial es amplio pero la aparición de una banda pigmentada en la uña (melanoniquia longitudinal, ML) en una persona de raza caucásica siempre se ha de considerar potencialmente un melanoma. La ML se define como una banda longitudinal marrón o negra en la lámina ungueal causada por la presencia de melanina. Es relativamente común en la población con fototipos oscuros (V y VI), infrecuente en la población caucásica y rara en los niños.

En el 70% de los MSU las bandas de ML son irregulares y policromas, con diferente espaciado y anchura. Ahora bien, debe sospecharse MSU en toda banda pigmentada subungueal que cubra el 40% de la longitud del borde ungueal (ver enfermedades de las uñas). En un estudio sobre 84 biopsias de la matriz ungueal (8 casos de MSU y 76 lesiones benignas), los pacientes con MSU presentaban una banda más ancha (p = 0.002) y con un mayor porcentaje de ocupación del pliegue ungueal proximal, mayor del 40% (p < 0.001) que los pacientes con ML benigna. En los 5/8 de los pacientes con MSU en los que se realizó dermatoscopia, se observaron líneas con diferentes tonalidades de marrón sobre un fondo también marrón. En términos de regularidad, 2/5 pacientes con MSU (20%) mostraron irregularidad en el color, 3/5 (60%) mostraron irregularidad en el grosor de las líneas y 2/5 (60%) mostraron irregularidad en el espaciado entre las mismas. Sólo 1/5 (20%) mostró pérdida del paralelismo (Ko D, 2019).

MSU dermatoscopia, banda de melanoniquia longitudinal que ocupa el 50% de la superficie unguel, que destruye a tabla unqueal y la desborda (signo de Hutchinson)

La dermatoscopia intraoperatoria (DIO) sirve también para visualizar mejor los cambios en el lecho y la matriz ungueal y escoger el lugar más adecuado para hacer la biopsia. Se utilizó en 20 pacientes con ML de los que 2 tenían MSU y el resto condiciones benignas. En todos los pacientes con melanoniquia benigna, se detectaron líneas de pigmentación finas, paralelas y regulares en el lecho ungueal proximal y la matriz, mientras que se visualizaron bandas oscuras gruesas con bordes irregulares, puntos, glóbulos, líneas y áreas sin estructura en los dos pacientes con melanoma (Kaur I, 2020).

3.3.5. Melanoma amelanótico

Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas anteriores. Suele aparecer en personas de edad más avanzada que suelen tener historia de cáncer cutáneo no melanoma, son pelirrojos y se localiza con más frecuencia en cabeza y cuello y es raro que tengan múltiples nevos o nevos displásicos o bien historia familiar de melanoma. Por otra parte, suelen tener más agresividad histopatológica (Breslow y/o mitosis, ulceración, subtipos nodulares) por ser más difíciles de diagnosticar en fases precoces, suelen presentar signos de regresión y con mayor frecuencia aparecen sobre un nevo precursor. Al carecer de pigmento son frecuentes los errores diagnósticos, tanto desde el punto de vista clínico como patológico y, por tanto, tienen una supervivencia peor (Strazzulla LC, 2019).

3.3.6. Melanoma infantil

El melanoma pediátrico es muy raro en nuestro medio y representa todo un reto diagnóstico. Se han descrito 3 subtipos bien diferenciados. El melanoma sobre nevus melanocítico congénito, que puede aparecer sobre un nevus gigante, se puede presentar en niños pequeños y tiene un comportamiento agresivo, siendo el responsable de la mortalidad por melanoma en el niño; el melanoma convencional (tipo adulto) que se presenta en adolescentes, suele ser de extensión superficial, aparece habitualmente sobre un nevus común y su evolución es similar al del adulto; y el melanoma spitzoide, con histopatología y aberraciones genéticas características, el cual, a pesar de la frecuente afectación ganglionar, suele tener un curso clínico benigno (Merkel EA, 2019).

En un estudio realizado en Australia se detectaron casi un centenar de casos. La mayoría (72%) fueron de tipo adulto y se vieron en adolescentes. Casi un tercio se detectaron en la extremidad cefálica o sobre un nevus pre-existente y dos tercios de los mismos aparecieron en pacientes con fototipos claros. En casi todos los casos (98%) se presentaron con enfermedad localizada. Sólo en 6 casos se tuvo que realizar la biopsia de ganglio centinela y sólo se produjeron 2 muertes por la enfermedad (Xu JX, 2017).

Dermatoscopia

En la dermatoscopia suelen identificarse los mismos cambios que se detectan en el adulto: red atípica, red invertida, crisálidas, puntos y glóbulos atípicos, áreas hiperpigmentadas irregulares sin estructura, velo azul-blanquecino, estructuras de regresión, áreas marrones periféricas sin estructura y vasos atípicos (Haliasos EC, 2013).