3.4. Evaluación TNM

El pronóstico de un melanoma en el momento del diagnóstico depende de 1) las características del tumor primario (T), 2) la presencia y tipo de metástasis locorregionales (N) y 3) la presencia y tipo de metástasis a distancia (M). Todos estos datos se recogen en la clasificación TNM del melanoma establecida en 2018 por la ACCC (octava edición) (Gershenwald JE, 2017).

3.4.1. Evaluación del tumor primario (T)

Para evaluar el tumor primario se aconseja la extirpación-biopsia completa del mismo con márgenes de 1-3 mm. Se recomienda realizar un cierre directo del defecto quirúrgico sin emplear colgajos para evitar modificar el drenaje linfático de la zona, en caso de que posteriormente se requiera biopsia de ganglio centinela. Únicamente en lesiones de gran superficie o localizaciones anatómicas comprometidas (p.e. léntigos malignos faciales muy extensos), se contempla la biopsia parcial por punch o afeitado quirúrgico profundo para establecer correctamente la profundidad de la lesión (Dixon AJ, 2024).

Actualmente se tienen en cuenta dos variables para la definición de la T. Una de ellas es la profundidad del tumor (el grosor de Breslow) y la otra es la existencia o no de ulceración histopatológica. La tasa de mitosis del tumor primario, que se incluía en la clasificación TNM de 2010 (7ª edición de la AJCC), se ha dejado de contemplar. El nivel de profundidad de Clark ya se había dejado de tener en cuenta en la clasificación de la AJCC de 2010 y tampoco se ha incorporado en la actual (Balch CM, 2009).

La clasificación de Breslow calcula la profundidad del melanoma en mm con un micrómetro ocular. Se mide desde la capa granulosa, o, si existe ulceración, desde la base de esta, hasta la máxima profundidad identificable que alcancen las células del melanoma. Para establecer las diferentes categorías T de la última clasificación TNM del AJCC, (2018) se usan como puntos de corte el grosor tumoral de 0,8 mm, 1 mm, 2 mm y 4 mm. Se recomienda que la medida del grosor tumoral se registre en décimas de mm, no en centésimas. T0 se refiere a cuando no hay evidencia de tumor primario (por ejemplo, un paciente que se presenta con metástasis ganglionares o viscerales y no se localiza el tumor primario). TX se aplica cuando el grosor de Breslow no es valorable porque la técnica quirúrgica con la que se ha extirpado en melanoma primerio no lo permite (por ejemplo, por curetaje); T in situ significa que el melanoma está limitado a la epidermis, un espacio avascular y por tanto con nula capacidad metastásica.

La presencia o no de ulceración histológica subdivide las categorías T identificadas según el grosor de Breslow en a y b.

Evaluación del tumor primario (T) (modificado de Gershenwald JE, 2017)

 3.4.2. Evaluación de las metástasis locorregionales (N)

Se incluyen bajo este término las metástasis ganglionares del territorio de drenaje del tumor primario y las metástasis de tejidos blandos localizadas entre el tumor primario y la zona de drenaje linfático (satelitosis, ya sean macroscópicas o microscópicas, y las metástasis en tránsito). La evaluación de las metástasis regionales ganglionares ha cambiado mucho desde la introducción del estudio del ganglio centinela y la posibilidad de linfadenectomía selectiva. La detección de metástasis locorregionales de tejidos blandos se realiza visualmente y por palpación en el caso de lesiones macroscópicas, detectables clínicamente y/o son informadas por el especialista en anatomía patológica (en la biopsia del tumor primario o en la ampliación de márgenes) en el caso de que sean microscópicas.

La biopsia del ganglio centinela se basa en el mapeo linfático mediante linfogammagrafía de la zona anatómica donde está situado el melanoma y la biopsia del ganglio centinela. Se define como ganglio centinela aquel ganglio (o aquellos pocos ganglios) de drenaje linfático regional, que alberga las primeras células metastásicas. La biopsia del mismo será, por tanto, representativa del resto de ganglios territoriales, lo que permite identificar los pacientes con micrometástasis ganglionares. La técnica es mínimamente invasiva, con muy poca probabilidad de complicaciones en manos de cirujanos experimentados.

Las indicaciones actuales de la biopsia selectiva del ganglio centinela son las siguientes (Nakamura Y, 2019):

Hasta hace poco, a los pacientes con ganglio centinela positivo se les practicaba, en un segundo tiempo, una nueva intervención quirúrgica para realizar una linfadenectomía completa (vaciamiento ganglionar). No obstante, no se ha demostrado que la biopsia del ganglio centinela + linfadenectomía selectiva aumenten la supervivencia global (Leiter U, 2016; Faries MB, 2017) por lo que actualmente se desaconseja (ver apartado de tratamiento de la enfermedad locorregional).

Sin embargo, el resultado de la biopsia del ganglio centinela es unos de los factores pronósticos más importantes del melanoma y puede condicionar que el paciente reciba o no tratamiento adyuvante. Así, la biopsia selectiva del ganglio centinela se considera un método de estadificación aún válido, pero no un método terapéutico.

El estudio de ganglio centinela no sería necesario en aquellos pacientes en los que clínicamente se palpan metástasis ganglionares subsidiarias directamente de vaciamiento ganglionar. O tampoco si éstas se han detectado previamente por técnicas de imagen, con lo que se puede proceder al vaciamiento ganglionar directo, en caso de ser quirúrgicamente extirpables. En esos casos, se recomienda comprobar previamente que se trata de metástasis del melanoma en estudio mediante citología o biopsia con aguja dirigida por técnicas radiológicas.

En algunas guías y trabajos, la ecografía de las zonas de drenaje linfático se debería realizar antes que la biopsia de ganglio centinela para la detección de adenopatías macroscópicas no palpables en pacientes con tumores primarios ≥ T2b (Riquelme-Mc Loughlin C, 2019)

Con estos datos, la categoría N de la última clasificación de la AJCC depende de 1) el número de ganglios afectos, 2) la presencia de metástasis clínicamente ocultas (no evidentes clínicamente, es decir, detectadas mediante la técnica del ganglio centinela) vs las detectadas clínicamente, por palpación, o por pruebas de imagen y 3) la existencia de metástasis regionales, no ganglionares, de tejidos blandos (metástasis en tránsito, satélites y/o microsatélites).

Entre los cambios de la estadificación locorregional de la octava edición de la AJCC respecto la 7ª edición, cabe mencionar que se han redefinido los descriptores “microscópico” y “macroscópico” respecto a las metástasis ganglionares denominadas actualmente “clínicamente ocultas” y “clínicamente aparentes”. Por otra parte, las metástasis locorregionles no ganglionares (microsatélites, satélites o en tránsito) se categorizan como N1c, N2c o N3c, remarcando, por un lado, su presencia y, por otro, el número de ganglios afectos.

Evaluación de las metástasis locorregionales (N) (modificado de Gershenwald JE, 2017)

3.4.3. Evaluación de las metástasis a distancia (M)

En el caso del melanoma cutáneo, es raro hallar metástasis a distancia ya en el momento del diagnóstico del tumor primario, pero pueden encontrarse, por lo que es importante su estadificación.

Las metástasis viscerales se localizan primariamente en los pulmones y el hígado. También puede metastatizar en el sistema nervioso central o el cerebro, cuya implicación indica muy mal pronóstico

Exploraciones complementarias para la estadificación de las metástasis a distancia.

No existe un consenso internacional sobre cómo descartar la presencia de metástasis a distancia en los pacientes con melanoma cutáneo primario. Lógicamente, es indispensable realizar un interrogatorio clínico y una exploración física completa que orienten sobre la existencia de metástasis viscerales o identifiquen metástasis a distancia cutáneas, subcutáneas o ganglionares. En los pacientes con melanoma in situ (TisN0) no se realizan exploraciones complementarias y en la mayoría de las guías tampoco se recomiendan para pacientes con melanomas de bajo riesgo o intermedio (T1a-T2aN0; T2b-T3aN0), a no ser que presenten sintomatología sugestiva de ello.

En los pacientes con melanomas de alto riesgo, pero sin afectación locoregional (T3bN0 a T4bN0) o en el caso de afectación locorregional (N>0) hay más controversia. Tradicionalmente, en algunas guías se proponía manejarlos igual que los pacientes de bajo riesgo o riesgo intermedio y pedir pruebas complementarias sólo cuando hubiera datos sospechosos en la historia clínica o la exploración física. Pero actualmente, dada la posibilidad de tratamiento adyuvante, parece absurdo iniciarlo sin haber descartado previamente la existencia de metástasis a distancia. Para ello se emplearía TC tóraco-abdominal o PET-TC o, incluso, resonancia magnética cerebral.

Respecto a los datos analíticos, la determinación de LDH sólo tendría sentido en pacientes que ya debutaran con un estadio IV. Aunque muchas guías sugieren no realizar ninguna determinación analítica, se podría realizar una determinación basal de proteína S100, como marcador tumoral. En la última clasificación de la AJCC, para la clasificación pronóstica de las metástasis a distancia se tiene en cuenta el tipo de órgano afecto y la concentración sérica de lactato deshidrogenasa (LDH)

Evaluación de las metástasis locorregionales (M) (modificado de Gershenwald JE, 2017)

– Lactato deshidrogenasa (LDH) sérica

– Sufijos para la categoría M: (0) LDH no elevada, (1) LDH elevada

– No se usa ningún sufijo si la LDH no se ha documentado o especificado