4.1. Tratamiento del tumor primario

La extirpación quirúrgica con ampliación de márgenes es el tratamiento estándar del melanoma primario cutáneo localizado.

Como ya se ha comentado en el apartado “B.4.1. Evaluación del tumor primario”, se recomienda realizar, en primer lugar, extirpación-biopsia completa de la lesión. De este modo, el anatomopatólogo, a parte de confirmar el diagnóstico de melanoma, podrá obtener todos los datos necesarios para establecer la categoría T en la que se basarán los pasos siguientes a realizar. De acuerdo con la evidencia científica y las guías internacionales, La SEAP (Sociedad Española de Anatomía Patológica) y la AEDV (Academia Española de Dermatología y Venereología) han elaborado una guía que recomienda los datos anatomopatológicos que deben constar en el resultado de biopsia del melanoma primario (Tejera-Vaquerizo. A 2021).

La extirpación-biopsia completa de la lesión debe realizarse con márgenes de 1-3 mm y realizar un cierre directo del defecto quirúrgico sin emplear colgajos para evitar modificar el drenaje linfático de la zona, en caso de que posteriormente se requiera biopsia de ganglio centinela. Como también ya se ha comentado, en localizaciones especiales como cara, manos o pies o en caso de lesiones de gran diámetro, se puede optar por una/unas pocas biopsias parcial/les en sacabocados o por afeitado profundo. Ante la sospecha de melanoma subungueal, se debe biopsiar la matriz ungueal. En caso de biopsia parcial, el área a biopsiar debe ser seleccionada en base a criterios clínicos y dermatoscópicos para obtener la zona de mayor Breslow para la valoración histopatológica. Y, como norma general, se recomienda obtener iconografía clínica y dematoscópica entes de extirpar la lesión (Garbe C, 2025; Dixon AJ, 2024; Botella-Estrada R, 2021; NCCN guidelines, 2024; Cancer Council Australia guidelines, 2020).

La ampliación de márgenes, en un segundo tiempo, una vez conocidos todos los datos anatomopatológicos pronósticos es el gold estándar del tratamiento del melanoma primario.

Una vez confirmado el diagnóstico de melanoma y conocida la categoría T de la AJCC de 2018, se procederá a la ampliación de márgenes en un segundo tiempo quirúrgico. Si, por las características de la T del TNM, estuviera indicada la biopsia de ganglio centinela la ampliación de márgenes se realiza de forma simultánea al estudio del ganglio centinela. De esta manera, la ampliación de márgenes nunca antecede al estudio del ganglio centinela por lo que no altera el drenaje linfático de la zona a estudiar y se aprovecha el someter al paciente a anestesia general para realizar ambos procedimientos quirúrgicos.

Dicha excisión quirúrgica definitiva debe realizarse preferentemente dentro de las 4-6 semanas siguientes al diagnóstico inicial (a no ser que se haya realizado una biopsia parcial, ya que, al no estar totalmente extirpado el melanoma, se requiere completar la extirpación lo antes posible para evitar la diseminación del mismo) (Garbe C, 2025).

La ampliación de los márgenes se mide en cm, de forma bilateral, a partir del borde externo de la cicatriz de la extirpación–biopsia y, en profundidad, se debe eliminar epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo, hasta la fascia muscular, dejándola intacta. El corte debe ser vertical, perpendicular a la superficie de la piel. Para el melanoma in situ no existe evidencia sobre los márgenes ni la profundidad, pero parece que alcanzar el tejido celular subcutáneo es suficiente (Dixon AJ, 2024; Cancer Council Australia guidelines, 2021; Marquez-Rodas I, 2024). Si se ha realizado una biopsia parcial del melanoma, los márgenes deben medirse, también de forma bilateral, desde el límite del tumor primario. La extensión de la amplitud idónea de los márgenes quirúrgicos aún es tema de controversia, en especial para los melanomas de grosores intermedios (Orme SE, 2024). El ensayo MelMarT-II está comparando de forma randomizada el emplear márgenes de 1 cm (brazo experimental) vs márgenes de 2 cm (brazo control) en melanomas en estadios de la AJCC IIA, IIB y IIC. Se planea valorar el seguimiento a 10 años. A la espera del resultado dicho ensayo, la ampliación de márgenes a recomendar podría ser la siguiente:

*en el lentigo maligno, a pesar de ser un melanoma in situ, se recomiendan márgenes de 1 cm, ya que tiende a extenderse de forma subclínica más allá de lo que se observa clínicamente. Otra opción sería emplear cirugía de Mohs.

**Las guías europeas recomiendan únicamente 1 cm de margen para aquellos melanomas con Breslow £ 2 mm (Garbe C, 2025)

El tratamiento de los melanomas digitales, incluido el subconjunto de melanomas subungueales, a menudo incluye una amputación parcial. Como hemos comentado, la amputación de la falange parece no ser necesaria en los casos in situ, ya que se asocia con importante morbilidad, pero en el resto de los casos no existen guías claras sobre la extensión idónea de la cirugía a aplicar (Duarte AF, 2015). Algo parecido ocurre con los melanomas localizados en zonas anatómicas faciales difíciles como pabellón auricular o párpados. En todos estos casos, no hay evidencia disponible que ayude a determinar si una cirugía menos agresiva sería igual de efectiva. El tratamiento implica lograr un equilibrio entre la escisión adecuada del melanoma con los márgenes más apropiados para la localización y las características del melanoma, manteniendo al mismo tiempo la preservación óptima de la función (Cancer Council Australia guidelines 2020, Dugan MM, 2024).

Para léntigos malignos muy extensos, en especial en individuos de edad avanzada y con comorbilidades se han planteado tratamientos no quirúrgicos como imiquimod tópico 5% o radioterapia (Garbe C, 2025; Botella Estrada R, 2021; Vaienti S, 2023).

En todos los casos en los que es difícil aplicar las normas generales, es muy importante la presentación y discusión en comités multidisciplinares (Comité de Melanoma o de Tumores Cutáneos, según la organización de cada Centro).