6.1. La cicatrización de las heridas

La cicatrización es un proceso complejo y dinámico que se inicia inmediatamente después de producirse la herida y puede durar varios meses hasta que se cierra. Intervienen las actividades coordinadas de múltiples grupos de células, cada uno con funciones diferentes. Comprende cuatro etapas fisiológicas superpuestas: hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación. Las tres últimas fases determinan si la herida cicatriza normalmente o si un proceso de cicatrización aberrante conduce a una producción excesiva de proteínas de la MEC y a fibrosis.

Uno de los grupos celulares clave son las células del sistema inmune innato y adaptativo. Actúan como centinelas para evitar la colonización de la herida, pero también contribuyen en su reparación. Células reclutadas y residentes en la piel secretan citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento que generan señales para promover la amplificación del proceso inflamatorio y fagocitar patógenos y desechos. Los inmunocitos interaccionan con el grupo de células estructurales cutáneas que son las ejecutoras del proceso curativo y restauran los tejidos dañados (Cioce A, 2024). Entre las células estructurales destacan los fibroblastos (papilares, reticulares y asociados a los folículos pilosos), células heterogéneas, diferentes tanto topográfica como funcionalmente. Reaccionan a las heridas de la piel, remodelan la matriz extracelular y se convierten en miofibroblastos (Rippa AL, 2019).

Otra de los principales grupos celulares son los fibroblastos. Participan tanto los fibroblastos de la dermis reticular como los de la papilar y los de los folículos pilosos. Poco después de producirse una herida, ésta se puebla con fbtos de la dermis reticular, que producen fibras de colágeno gruesas y bien organizadas. No se generan FP, ya que estos fbtos no aportan los componentes mesenquimales del FP, falta la señal WNT/β-catenina. Sólo la estimulación de la dermis papilar permite la formación de nuevos FP. Con los fibroblastos papilares se producen interacciones epitelio-mesénquima vitales para la generación de nuevos apéndices y para una curación sin cicatrices. Los dermatólogos sabemos bien que si se destruye o se elimina la piel hasta la interfase entre la dermis papilar y reticular no quedan cicatrices. Los fbtos papilares aparecen más tardíamente y sintetizan una MEC mal organizada.

La reparación del daño tisular tiene como objetivo restaurar la integridad del tejido y consiste en procesos biológicos complejos y estrechamente regulados que implican una amplia cooperación de varios tipos de células, factores de crecimiento y citocinas secretadas y la MEC circundante. Las heridas de la piel en adultos se curan mediante cicatrices que restablecen la función barrera de la piel y, por tanto, previenen de la deshidratación y protegen de las infecciones. Una cicatriz normal está compuesta de tejido conectivo fibroso laxo y se remodela lentamente durante el proceso de curación para endurecerse. Sin embargo, sigue siendo más débil y funcionalmente deficiente en comparación con el tejido ileso. La inflamación crónica de la dermis y la función descontrolada de las células activadas del tejido conectivo, los miofibroblastos, pueden provocar un crecimiento excesivo anormal de la cicatriz, lo que resulta en una cicatriz hipertrófica o un queloide con un exceso de proteínas de la MEC. Promover la cicatrización de heridas sin cicatrices excesivas es importante tanto en términos de función como de estética. En particular, las heridas cutáneas fetales cicatrizan sin dejar cicatrices visibles hasta la semana 24 de gestación. Incluso algunos tejidos adultos, incluida la mucosa oral, cicatrizan con una formación mínima de cicatrices.