4.5. La unidad ungueal

La unidad ungueal comprende la uña o lámina ungueal y los tejidos blandos circundantes. La lámina ungueal está incrustada en los pliegues proximal y lateral. Bajo el pliegue ungueal proximal se sitúa el eponiquio o cutícula, una banda queratinizada que se observa adherida a la cara superficial de la parte proximal de la uña. Por debajo de éste se localiza la matriz ungueal compuesta por queratinocitos y melanocitos junto con las células madre de la uña en constante proliferación. En varios dedos, por debajo de la parte visible de la uña, se puede observar la parte distal de la matriz en forma de medialuna creciente de color blanquecino denominada lúnula (Haneke E, 2015). Su color proviene de la capa gruesa y opaca de células de la matriz parcialmente queratinizadas.

La unidad ungueal posee una red vascular abundante y compleja para asegurar un suministro sanguíneo adecuado y una red nerviosa que inervan tanto los tejidos blandos periungueales y subungueales como los pliegues ungueales. Vasos y nervios derivan de la red de la red de la falange distal (de Berker D, 2013). Todas estas estructuras están interrelacionadas, lo que se ha de tener presente para el manejo adecuado de las enfermedades y los tumores de la unidad ungueal.

La uña es la placa córnea que se sitúa sobre la piel que cubre la cara dorsal de las falanges distales de los dedos de manos y pies. Es una estructura queratinizada y laminada que descansa en su 15-20% proximal en la matriz ungueal y, en el 80-85% restante, sobre el lecho ungueal. Es rígida y está compuesta por queratinocitos compactos anucleados lo que contribuye a su aspecto traslúcido. Son más planos que los corneocitos de la piel circundante y no descaman. Se asemeja al estrato córneo de la piel, aunque tiene un porcentaje más bajo de grasa y agua y un porcentaje más alto cisteína, un aminoácido que facilita la fuerte formación de enlaces disulfuro que contribuyen a la consistencia de la uña. Es curva y encaja firmemente en los pliegues ungueales proximal y laterales, unos pliegues de piel que denominamos rodete ungueal y que tienen la misma estructura que la piel vecina. Dichos pliegues son el marco de crecimiento de la uña (Ruben BS, 2021; Tirado M, 2024).

Bajo el borde proximal de la uña se localiza la matriz, que se extiende proximalmente por debajo de la lámina ungueal. La matriz ungueal carece de capa granulosa, tiene un epitelio escamoso estratificado, grueso, basaloide y, además de las células madre, contiene melanocitos, queratinocitos y células de Langerhans. Los melanocitos se sitúan entre los queratinocitos de la capa basal y suprabasal de la matriz ungueal donde se calcula que existen unos 7 melanocitos por mm dispuestos de forma irregular con sus correspondientes dendritas. Se trata de una zona germinativa donde las células madre con privilegios inmunes se dividen, migran, se diferencian y producen queratina para la formación de la uña (Perrin C, 2018). El 50% de la matriz se sitúa bajo el pliegue ungueal por lo que no es visible. El 50% distal se visualiza a través de la uña en forma de medialuna blanquecina que denominamos lúnula (Haneke E, 2015). En el borde de la lúnula, a medida que se pasa al lecho ungueal, el epitelio se adelgaza. Al avanzar en sentido distal, las células epiteliales se queratinizan y se hacen homogéneas, dando lugar a la uña. Desde su nacimiento, la lámina ungueal se va moviendo distalmente, hacia adelante.

Se denomina lecho ungueal a la porción de piel debajo de la lámina ungueal que se extiende desde la lúnula hasta el hiponiquio. Su epidermis contiene sólo capa basal y estrato espinoso; carece de estrato granuloso siendo la uña su estrato córneo que está constituido por escamas anucleadas fuertemente compactas. La dermis del lecho es muy rica en vasos sanguíneos que proporcionan el sustento de la uña. El lecho de la uña se fija directamente al periostio de la falange, sin tejido subcutáneo. La porción dérmica del lecho ungueal está formada por un compartimento uniforme de haces de colágeno y fibras elásticas con una rica red vascular. En esta red destacan las anastomosis arteriovenosas implicadas en la termorregulación, conocidas como cuerpos glómicos.

En la cara inferior del borde proximal de la uña se localiza el eponiquio o cutícula que se prolonga en superficie por una banda completamente queratinizada. Está compuesta por queratina dura que no se descama y es una barrera importante para impedir la penetración de patógenos. En el borde distal de los dedos comienza la separación de la uña de su lecho. La epidermis vuelve a tener una capa córnea normal. Esta área recibe el nombre de hiponiquio y tiene innumerables terminaciones nerviosas al ser un área de precisión táctil y de prensión fina de objetos. En el hiponiquio existe un epitelio intermedio entre la unión del borde ventral distal de la uña libre y la piel de la punta del dedo (Ruben BS, 2021; Tirado M, 2024; Yousef H, 2024).

La unidad ungueal comparte algunos aspectos biológicos e inmunológicos con el folículo piloso, ya que para su homeostasis y desarrollo requiere un íntimo contacto entre las diferentes estructuras que componen dicha unidad e interacciones tipo epitelio-mesénquima que implican señales de la vía Wnt, como sucede con el pelo. Además, como el promontorio y el bulbo del pelo en anagén, la matriz ungueal representa un nicho con privilegios inmunes (Lee SH, 2024).

4.4.1. Función de las uñas

Protegen la parte distal de los dedos de lesiones por traumatismos e infecciones, ayudan a agarrar y manipular objetos. En los animales, se considera que forman parte del sistema inmune innato, ya que el rascado es muy útil para eliminar parásitos (Saito M, 2015).

Hoy en día también tienen valor con fines estéticos. La queratinización compacta de la uña proporciona la protección de los dedos y la fuerza para el agarre y la prensión.

4.4.2. Enfermedades y tumores de las uñas

Las uñas pueden verse afectadas por patología infecciosa primaria como las tiñas de las uñas u onicomicosis, en ocasiones provocadas por biofilms (Castillo C, 2021), o como reflejo de dermatosis inflamatorias o autoinmunes (piqueteado o “pitting” en la psoriasis o la alopecia areata, estriaciones longitudinales y pterigión en el liquen plano) (Hwang JK, 2024). También algunas enfermedades sistémicas pueden afectar los tejidos periungueales (como las hemorragias en astilla de las colagenosis y las vasculitis o de la endocarditis bacteriana, o los cambios de la capilaroscopia periungueal de las colagenosis). El lecho ungueal y los bordes periungueales pueden ser invadidos igualmente por tumores primarios como los carcinomas espinosos por papilomavirus (Bray ER, 2024) o los melanomas, de peor pronóstico en esta localización (Zhang J, 2021), que en las fases iniciales se suelen manifestar por una banda pigmentada que se extiende desde la matriz hasta el borde distal de la uña denominada melanoniquia longitudinal (Samson P, 2024).

Entre estos padecimientos, la mitad de los trastornos de las uñas son de origen infeccioso (el 10% de la población sufre onicomicosis), cerca del 20% de causa inflamatoria y un 5% son neoplasias y cambios en la distribución del pigmento melánico. La mayoría pueden identificarse por el aspecto clínico y dermatoscópico. En muchos casos se debe hacer un estudio microbiológico (en especial KOH y cultivo en Saboureaud del material queratósico subungueal o de la propia lámina ungueal). En los últimos años se han introducido las técnicas moleculares para el diagnóstico de las onicomicosis (Petinataud D, 2014; Reinig E, 2015).

Otra afección corriente son las onicodistrofias por un traumatismo repetido que repercute en la matriz ungueal. Puede provocar una alteración del crecimiento temporal o incluso permanente.

Las uñas incarnatas, en las que una astilla de las uñas se clava en un borde lateral originando inflamación, dolor y aparición de una neoformación vascular friable que se conoce como granuloma piógeno y que se trata mediante avulsión ungueal con o sin matricectomía química con fenol (Exley V, 2024). Algunos fármacos como antineoplásicos, retinoides, antirretrovirales, hormonas y anticonvulsivantes pueden estar implicados en la formación de granuloma piógeno (Chighizola CB, 2024).