3.2. Eczema numular o discoide (dermatitis numular, eccema microbiano)

Denominamos dermatitis numular (DN) a un eczema que se presenta habitualmente en forma de placas circulares y bien delimitadas, en forma de moneda (de ahí el nombre “numular”), con eritema, exudación y escamocostras amarillentas de eccema agudo-subagudo. Las lesiones se localizan preferentemente en las piernas, pero también se pueden presentar en el dorso de las manos o los pies o en cualquier lugar del tronco. Generalmente no afecta la cara ni el cuero cabelludo. Las lesiones suelen estar distribuidas simétricamente, miden de 1 a 10 cm y son muy pruriginosas (Jiamton S, 2013).

Está causado por una combinación de factores: piel seca, disfunción de la barrera epidérmica e hiperreactividad inmune. La sequedad de la piel provoca una debilidad de la barrera lipídica epidérmica; esto permite que los irritante, alérgenos y bacterias ambientales penetren en la piel e induzcan una respuesta inmune irritativa o alérgica (Aoyama H, 2005).

En muchos casos, pasados unos días, el eczema pasa a una fase crónica, con períodos de mejora y de empeoramiento. Las lesiones se vuelven más violáceas, secas y descamativas y curan con hiperpigmentación post-inflamatoria que desaparece gradualmente (Robinson CA, 2023).

Es probable que el eczema numular sea una variante morfológica de una dermatitis irritativa de contacto en la que los factores desencadenantes más habituales sean la piel seca, el frío y la sequedad ambiental del invierno y los jabones y detergentes en sujetos con una base atópica. En un estudio reciente se objetivó que los pacientes con DN muestran las características típicas de la DA, como una barrera epidérmica alterada, la presencia de colonización microbiana y la espongiosis e infiltración de eosinófilos en la biopsia. Respecto a la expresión génica, se detectó que las citocinas Th2 (IL13, CCL17, CCL18, CCL26, CCL27) se expresaban de manera similar en el DN y en la DA (Böhner A, 2023). Sin embargo, otros estudios subrayan las diferencias entre la DN y la DA, en cuanto a la morfología (la primera en forma de moneda) y la localización de las lesiones (parte distal de extremidades en la DN y predominio flexural en la DA) y en cuanto a la edad (la DN se manifiesta en niños mayorcitos y en mayores de 50 años y la DA clásica suele aparecer durante el primer año de vida) (Hüppop F, 2022). A pesar de ello destacan las similitudes de ambas enfermedades: piel seca, aumento de la pérdida transepidérmica de agua y reducción de las laminillas lipídicas intercelulares en las áreas de la piel lesionada.

eczema numular L30.0; placa eritematosa con erosiones, exudación y escamocostras amarillentas en dorso de manos

L30.0 Dermatitis numular; eczema numular, placa eccematosa circular con exudación y escamocostras

L30.0 Eczema numular; placas eriematoexudativas con escamocostras en extremidades; evolución subaguda

Eczema numular L30.0; placa eritematosa con erosiones, exudación y escamocostras amarillentas tercio distal de las piernas

La DN también se ha relacionado con la DAC. En un estudio sobre cerca de 30.000 pacientes con eczema de diversos tipos para hacer pruebas del parche, un 3,5% de los que se registraron tenían DN. Entre los pacientes con DN casi una tercera parte de los casos (32,5%) mostraron reacciones positivas a uno o más alérgenos (níquel, 10,2%; cromo, 7,3%; cobalto, 6,1%) (Bonamonte D, 2012). En otro estudio más reciente del Grupo Norteamericano de Dermatitis de Contacto, en el que se incluyeron casi 39.000 pacientes en los que se había realizado el test del parche, el 1,9% habían estado diagnosticados de DN, de los que el 23,9% tenía el diagnóstico concomitante de DAC. Los alérgenos más comúnmente detectados fueron formol 2,0%, metilisotiazolinona, quaternium 15, mezcla de fragancias I y propilenglicol (Silverberg JI, 2021).

Las lesiones agudas, vesiculosas y exudativas, suelen estar colonizadas por estafilococos. Si se cubren de costras amarillentas probablemente están sobreinfectadas, lo que requiere un tratamiento con antibióticos orales.

3.1. Tratamiento

Los principios de tratamiento son similares a los de cualquier eczema: identificar los desencadenantes y evitarlos (piel seca, detergentes, frío), hidratar la piel para mejorar la barrera cutánea y CE tópicos para mejorar la inflamación y el prurito y cobertura antibiótica en caso de sobreinfección (McWhirter S, 2022). Se recomienda utilizar un jabón suave o un limpiador líquido sin detergente para la ducha. Las cremas hidratantes se aplican inmediatamente después del baño, tras secar la piel sin frotar, sobre la piel aún húmeda. Es preferible aplicar el jabón únicamente en axilas e ingles, los genitales y la región perianal. Como hidrantes son preferibles las de elevado contenido graso o bien la vaselina. Una hidratación intensa debe mantenerse durante tiempo para intentar reducir la frecuencia de las recidivas.

Además de la hidratación general, se recomienda aplicar 1-2 veces al día un corticoide de potencia media o elevada en las lesiones crónicas. Se puede aplicar una cura oclusiva bajo plástico, para pasar a cura abierta al cabo de 1 semana seguido de una supresión progresiva y lenta de los corticoides para evitar el rebrote. Aunque los pacientes prefieren las cremas por ser más cosméticas, los ungüentos suelen ser más eficaces porque ya que permanecen más tiempo en la capa córnea, desde la que liberan el corticoide hacia la dermis inflamada por diferencia de gradiente. Es importante comentar este hecho con los pacientes para mejorar la adherencia (Robinson CA, 2023). Ahora bien, conviene recordar que el abuso de corticoides tópicos potentes puede producir atrofia y otras efectos adversos sistémicos (Niculet E, 2020).

Cuando el paciente tiene una erupción recalcitrante y diseminada se puede ensayar un tratamiento más agresivo. Se suele comenzar por ciclos cortos de prednisona o bien ciclosporina A como alternativa (vigilando la tensión arterial y la función renal). Otra alternativa sería la fototerapia UVB reservando el PUVA para casos más graves. Recientemente se ha comprobado la eficacia de dupilumab, un anticuerpo monoclonal contra IL4 y 13 (Tavecchio S, 2023).

En caso de sobreinfección bacteriana está indicada la mupirocina o el ácido fusídico tópicos aplicados cada 12 horas durante 1 semana. También se pueden utilizar los antibióticos orales, como dicloxacilina o cefadroxilo en espera de los resultados del cultivo.