2.9. Tratamiento

Los objetivos de las intervenciones en la DA son evitar los desencadenantes, combatir el desarrollo de piel seca o xerosis, suprimir la inflamación y reducir el prurito.

La mayoría de las guías terapéuticas (Wollenberg A, 2018; Katoh N, 2020; Kulthanan K, 2021; Saeki H, 2022) no imponen reglas estandarizadas, prefieren adaptar los tratamientos a la variabilidad clínica individual. Ahora bien, se considera fundamental la restauración de la función barrera epidérmica, aplicando cremas hidratantes con elevado contenido en grasas, y evitar los factores de provocación tanto específicos como inespecíficos. Para tratar la inflamación y el eczema resultante se aconsejan los corticoides tópicos (CT) y, de forma alternativa, los inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC). Los CT siguen siendo el tratamiento básico, mientras que tacrolimus y pimecrolimus pueden estar indicados en áreas de piel sensible como la cara o los pliegues o como una tratamiento añadido a largo plazo. Más recientemente se han incorporado los inhibidores de la fosfodiesterasa tópicos como el crisaborol, de momento con un precio prohibitivo, y como terapia adyuvante se incluye la fototerapia con radiación UVB de 311 nm o el UVA1, si están disponibles. El picor mejora al tratar el eczema, aunque en algunos casos puede necesitarse terapia antipruriginosa adicional.

En los casos de DA moderada-grave (más del 7% de la superficie afectada), por encima de los 12 años pueden estar indicados los tratamientos sistémicos. Los inmunosupresores clásicos como ciclosporina, metotrexato, azatioprina y ácido micofenólico están siendo sustituidos por los inmunosupresores biológicos dirigidos a la vía T helper 2 (Th2), como dupilumab, que se administra por vía subcutánea. Además, están en fase avanzada de investigación múltiples fármacos orales como los inhibidores de JAK. La sobreinfección por Staphilococcus aureus pueden provocar una exacerbación de la enfermedad y requiere tratamiento antibiótico antiestafilocócico. Como terapia de fondo se han de intentar eliminar los factores desencadenantes inespecíficos: estrés, patógenos microbianos o irritantes de la piel. Igualmente puede estar indicada la inmunoterapia con alérgenos específicos, el asesoramiento psicosomático y la educación del paciente (en algunos países existen “escuelas del eczema”) (Wollenberg A, 2023).

El pilar del tratamiento de la xerosis que acompaña a la DA son las emulsiones hidratantes, ya que previenen la deshidratación, suavizan la piel, mejoran notablemente la función barrera y evitan la pérdida transepidérmica de agua (PTA). Todo ello permite reducir las necesidades de CT. Disponemos de infinidad de productos hidratantes formulados como ungüentos, pomadas, cremas, lociones, aceites o geles. Aunque existen diferencias respecto a su composición, lo más importante es garantizar que no contengan productos químicos agresivos ni perfumes ni fragancias. En un adulto de 70-80 kg se deben aplicar al menos 250 g por semana (Wollenberg A, 2023) o su equivalente en los niños, 3-4 g/kg a la semana. Sus beneficios se han evidenciado en múltiples ensayos controlados y aleatorizados (ECA) en los que se destaca su seguridad y eficacia al mejorar el score de gravedad de la dermatitis, prolongar el tiempo libre sin eczema y reducir la duración de los brotes (Micali G, 2018). Aunque los pacientes prefieren las emulsiones de baja densidad, más acuosas, para que la hidratación sea más efectiva es preferible aplicar una emulsión W/O, más densas y espesas, con más cantidad de grasa, tras la ducha diaria con agua tibia y un secado superficial, no muy intenso. La aplicación inmediata de la emulsión W/O hace una capa oclusiva que retiene el agua acumulada en la capa córnea y evita la PTA.

Por el contrario, en caso de que existan lesiones exudativas, deberían aplicarse fomentos secantes con suero fisiológico, permanganato potásico o agua de Burow durante unos días, para eliminan los alérgenos, irritantes, costras y bacterias, hasta que las lesiones se sequen.