2.9.1. Tratamientos tópicos

Existe un consenso generalizado en las diferentes guías terapéuticas internacionales en que la terapia de primera línea son los corticoides (Wollenberg A, 2018; Katoh N, 2020; Kulthanan K, 2021, Saeki H, 2022). En lactantes se usan cremas de baja potencia (acetato de hidrocortisona 1-2,5% dos veces al día) durante períodos cortos de tiempo, hasta obtener la mejoría, tanto en la cara como en el cuerpo. En niños mayorcitos se recomienda igualmente hidrocortisona en la cara y los pliegues, para evitar la atrofia, que deben suspenderse progresivamente para evitar el rebrote (Yang YB, 2021). En adolescentes y adultos se pueden aplicar corticoides de potencia media o elevada durante unos días y sustituirlos por otros de menor potencia cuando el eczema mejore. A pesar de la corticofobia existente entre la población, los CT son fármacos seguros si se siguen las recomendaciones de uso, como se ha podido comprobar tras muchos años de experiencia. Para conseguir la adherencia al tratamiento, es conveniente comentar con detalle este hecho con los familiares del niño en la primera visita, lo que puede reforzar el farmacéutico.

La corticofobia existente entre la población es debida al debate creado en redes sociales. Se habla de la adicción a los esteroides tópicos y del síndrome de abstinencia. Aunque no se han de subestimar los efectos adversos de la supresión de los CT (efecto rebote en la rosácea o empeoramiento de la psoriasis, e incluso brotes de psoriasis pustulosa generalizada) tras años de tratamiento continuado, aplicados de forma correcta, los CT son uno de los fármacos más eficaces y seguros en el tratamiento de la mayoría de dermatosis inflamatorias (Tan SY, 2021). La “corticofobia” origina mala adherencia y fracaso del tratamiento. En una encuesta a 3.000 pacientes se constató que el 31% de los mismos tenían fobia a los esteroides. Un tercio la desarrolló tras recibir información en la redes sociales, en las que se destacaba que pueden causar aumento de peso, retraso en el crecimiento y, a nivel cutáneo, atrofia cutánea y envejecimiento de la piel. La mayoría de estos efectos adversos se han descrito únicamente después de su ingesta oral durante largo tiempo. La fobia a les esteroides es mucho menor cuando la información la suministra un profesional de la salud (Song SY, 2019). La información del profesional ha de ser activa, abordando las dudas y temores que planteen los pacientes. Prácticamente todos los dermatólogos coinciden en que los CT son un tratamiento eficaz de primera línea para la mayoría de dermatitis, con efectos adversos bien conocidos y evitables con un uso correcto. Las redes informan sobre la terrible “abstinencia de esteroides tópicos”, una condición heterogénea y no bien definida, pero ni las agencias oficiales del medicamento ni los profesionales (médicos o farmacéuticos) han proporcionado reglas claras sobre las cantidades totales, la duración de tratamiento, la posibilidad de recaída si se suspenden y los efectos adversos. La “unidad de la punta del dedo” (cantidad que cubre el pulpejo del dedo índice desde el pliegue distal a la punta del dedo, aprox 0,5 gr) proporciona una idea aproximada de la cantidad de CT a aplicar en una sola localización.

Unidades de la punta del dedo*

*Cantidad máxima de CT a aplicar c24h

También es muy importante conocer la potencia del corticoide tópico, ya que puede haber una diferencia de 100 veces entre un CT de baja potencia y uno de potencia muy alta. No se debe confundir la potencia con la concentración del corticoide. Muchos creen que la hidrocortisona al 1% (baja potencia) es 10 veces más potente que el valerato de betametasona al 0,1%, siendo éste, en realidad, unas 10 veces más potente. Es conveniente seguir la sencilla clasificación de la OMS (ver tabla): I = baja potencia; II = moderadamente potente; III = potente; o IV = muy potente.

Potencia de los diferentes corticoides tópicos

           En resumen, el propionato de clobetasol (0,05%), el dipropionato de betametasona 0,05% y el ungüento de halcinonida (0,01%) son corticoides muy potentes, mientras que la prednisolona (0,025%) y el acetato de hidrocortisona (1%) tienen una potencia baja. La potencia de otras preparaciones como acetónido de fluocinolona (0,025%), valerato de betametasona (0,5%), el dipropionato de beclometasona (0.025%) y el acetónido de triamcinolona (0,1%) es intermedia. Su potencia aumenta de grado si se aplican bajo oclusión (Singh PK, 1985).

Es igualmente importante considerar el diagnóstico de la enfermedad (en general se necesita más potencia para controlar la psoriasis que el eczema), la localización de la dermatosis (las áreas de piel fina como la cara o los pliegues necesitan menor potencia que las de piel gruesa como las palmas y las plantas o las rodillas), y la edad del paciente (casi nunca se debe aplicar un corticoide potente en el eccema infantil, pero puede ser apropiado para la dermatitis palmoplantar o la psoriasis en adultos). Como recomendación general y para minimizar los posibles efectos adversos se ha de utilizar la potencia más baja posible que controle la dermatosis y reducir la potencia cuando mejoren los síntomas (Haider Z, 2023).

Sería importante que el profesional sanitario, médico o farmacéutico, informase sobre la potencia del corticoide, la cantidad a aplicar, según la regla de la punta del dedo y de la duración del tratamiento (variable, con la mejoría rebajar la potencia y espaciar las dosis hasta suspender). La unidad de punta del dedo (UPD) debe usarse como guía para la cantidad que se usará por aplicación. En Japón se realizó un estudio sobre la idoneidad de las instrucciones dadas por 300 farmacéuticos acerca de la cantidad de corticoide que se debe aplicar en la DA. El 65,3% conocían las directrices de 2016 de la Asociación Dermatológica Japonesa, 35,6% recomendaban la UPD como dosis a aplicar en un niño con DA, pero el 38,9% de los farmacéuticos dieron instrucciones incorrectas (Oishi N, 2019).

Además de la potencia, es también importante conocer la influencia del vehículo en la tasa de absorción del CT y, por tanto, en su potencia y efectos adversos (EA). Dicha tasa es mayor en el caso de pomadas y ungüentos (emulsiones W/O), por su mayor permanencia y su efecto depot en la capa córnea, y es menor si el vehículo es una loción o una leche, de elevado contenido en agua o alcoholes, lo que facilita su evaporación. La penetración, potencia y EA son intermedios en caso de cremas (emulsiones O/W), geles y espumas. Los EA locales y sistémicos de los corticoides tópicos se conocen desde hace más de tres décadas y se deben a un uso inadecuado. Muy rara vez se han observado en los niños y no deben ser impedimento para su uso en la DA y trastornos inflamatorios de la piel (Krafchik BR, 1995). En los ancianos, donde existe laxitud cutánea y tienen la piel más atrófica, la penetrabilidad de los CT es más alta y por tanto tiene un mayor riesgo de diabetes tipo II o hipertensión. Las recomendaciones serían similares a las de los niños (Pariser DM, 2020).

Existe preocupación respecto a los potenciales EA sistémicos de los CT (hiperglucemia, osteoporosis, obesidad, retraso del crecimiento, glaucoma o cataratas) y sobre los EA a nivel cutáneo (atrofia de la piel, infecciones, mala cicatrización de las heridas). Se realizó un metaanálisis sobre varios estudios de casos y controles sobre los CT y el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, detectándose una OR de 1,24 (p < 0.00001). Esta asociación parece depender de la dosis acumulada a lo largo del tiempo (Phan K, 2021). En otro estudio basado en 7 ECR, incluyendo estudios de cohortes y de casos y controles con cohortes de un mínimo de 50 participantes y un total de más de 15.000 participantes, se evidenció que el uso intermitente de CT no se asocia a anomalías del crecimiento, infecciones no cutáneas, respuesta alterada a las vacunas o neoplasias malignas (linfoma/no linfoma) respecto del tacrolimus. Además, se comprobó que los CT usados de forma intermitente no producían atrofia cutánea, ni insuficiencia suprarrenal clínica en 75 pacientes que utilizaron corticoides tópicos de potencia baja o moderada durante tres años. En dos estudios de casos y controles se identificaron una asociación baja entre corticoides tópicos y diabetes tipo 2 (evidencia incierta) (Harvey J, 2023). 

Los corticoides tópicos pueden combinarse o ser sustituidos por inhibidores tópicos de la calcineureina (ITC, tacrolimus, 0,03 y 0,1%, y pimecrolimus). Se utilizan principalmente en zonas de piel fina, para evitar el riesgo de atrofia cutánea por el uso de continuado de corticoides o en terapias de mantenimiento 2 veces por semana cuando las recidivas son frecuentes. Ambos frenan la actividad de los linfocitos T e inhiben la liberación de citocinas proinflamatorias de las células inmunitarias. Usados de forma intermitente y juiciosa se reduce el riesgo de efectos secundarios. El pimecrolimus se puede utilizar en bebés de hasta 3 meses. El tacrolimus se utiliza principalmente en adolescentes y adultos. Desde hace muchos años se utiliza el tratamiento combinado a base de CT con tacrolimus. En un estudio con 215 pacientes con DA mayores de 16 años se comprobó que con la combinación se reducía mucho las cantidades necesarias de ambos. El tacrolimus tópico se utiliza con mucha más frecuencia en estas localizaciones para evitar los posible EA de los CT, y menos para el tratamiento de las lesiones del utilizó en tronco y las extremidades. El EA más llamativo del tratamiento combinado es que se detectaron más casos de infección por herpes simple (Furue M, 2004).

En niños mayorcitos, particularmente en mayores de 12 años, cuya dermatitis atópica no responde a tratamientos anteriores, se puede utilizar fototerapia si existe disponibilidad (Yang YB, 2021).