4.1.2. Dermatitis de contacto alérgica (DAC)

La dermatitis alérgica de contacto (DAC) es un eczema de causa extrínseca y por tanto suele localizarse en áreas de piel expuestas al exterior como la cara o las manos. Se origina por una reacción inmune de las células T frente a un alérgeno. Su aparición está mediada inmunológicamente frente a agentes químicos extraños, de bajo peso molecular, adquiridos por penetración percutánea. Requiere de un contacto previo durante el que se produce la sensibilización.

La piel se sensibiliza frente a pequeñas moléculas (denominadas haptenos) que, cuando se unen a proteínas cutáneas transportadoras denominadas “carrier”, forman el antígeno completo. Dicho antígeno es reconocido por el complejo mayor de histocompatibilidad tipo II (HLA-II) situado en la superficie de las células de Langerhans. La unión de la célula transportadora del antígeno con un linfocito T virgen (”naïve”) compatible en la periferia de los ganglios regionales, permite su maduración (“sensibilización”) y la conversión en un linfocito T memoria circulante. Un nuevo contacto con el alergeno propiciará una respuesta inmune retardada (inmunidad celular o tipo IV) que dará lugar a las lesiones de eczema alérgico de contacto (Kostner L, 2017).

En muchas ocasiones se precede de una dermatitis irritativa que altera la barrera cutánea y favorece la penetración de los antígenos potenciales. Se producen mecanismos combinados y sinérgicos de irritación y alergia por lo que no es raro que coexistan DIC y DAC (Nosbaum A, 2009).

Existe más de 5000 sustancias potencialmente sensibilizantes, tanto en la vida cotidiana como en el mundo profesional, de los que las más comunes son unas 30 y están incluidos en los de la mayoría de test epicutáneos (pruebas del parche) comerciales. Las más frecuentes son el níquel (15-18% de los pacientes con dermatitis de contacto según las series, dicromato potásico (cemento) 14%; los antígenos asociados con las gomas (caucho negro, mercaptobenzotiazol y mezcla tiuram) 8-14%; las fragancias (11-14%), medicamentos tópicos como la neomicina (10-12%) e incluso los corticoides, el bálsamo del Perú (10%), p-fenilendiamina (tinte negro del cabello (9-13%); el partenio (6-8%), el tiomerosal (10%, presente en antisépticos mercuriales), el cobalto (2,2%), las fragancias y el formaldehído (Usatine RP, 2010; Gupta S, 2019). Algunos fármacos tópicos como los antibióticos o los antinflamatorios no esteroides (AINEs) e incluso los corticoides pueden sensibilizar la piel. Los cosméticos (jabones, champús, humectantes/hidratantes, desodorantes y lacas de uñas) y, en particular, los perfumes, compuestos por 2.500 fragancias de las que más de 100 son alergénicas, producen con frecuencia dermatitis alérgica de contacto.

El níquel se encuentra en forma de aleación en muchos metales como el oro, la plata y el acero inoxidable, a los que proporciona maleabilidad. La prevalencia de la alergia al níquel en la población general europea es aproximadamente del 8% al 19% en adultos y del 8% al 10% en niños y adolescentes, con un fuerte predominio femenino (Ahlström MG, 2019). En Europa existe una regulación sobre el níquel con la que se ha logrado reducir la prevalencia de la alergia al níquel y cambios en la clínica y en la gravedad de la enfermedad. Se encuentra principalmente en las joyas (pendientes, colgantes o el reloj) y el metal de la ropa (p.ej. botón de los tejanos), aunque existe una amplia gama de artículos tanto para uso privado como profesional que pueden causar dermatitis (Ahlström MG, 2019).

Determinadas profesiones, por estar en contacto con los alergenos comunes, son más susceptibles de desarrollar una DAC: agricultores, carpinteros, trabajadores de la construcción, manipuladores de alimentos, peluqueros, cocineros y pasteleros, pintores, veterinarios, profesionales sanitarios, protésicos dentales, mecánicos, zapateros, ceramistas, farmacéuticos, metalúrgicos y trabajadores de la industria química. Además, con la incorporación de nuevas profesiones han aparecido nuevos alérgenos como, p.ej. los acrilatos contenidos en los esmaltes permanentes ungueales. Por el contrario, las políticas de salud pública que obligan a reducir o eliminar el contenido de níquel en las monedas o bien el cromo en el cemento, lo que ha implicado una reducción de los pacientes sensibilizados a estas sustancias.

En Turquía, se realizó un estudio de cohortes sobre cerca de 3000 pacientes con dermatitis a los que se les realizó el test del parche. Las pruebas fueron positivas en el 10% de la población, principalmente entre trabajadores de la construcción (45%), seguido de peluqueros, metalúrgicos y trabajadores de la salud. Los principales alérgenos fueron el cromo (cemento), la mezcla tiuram (guantes de goma), los productos químicos de peluquería, las resinas/colas/plásticos, los metales, las isotiazolinonas y las fragancias. Las manos fueron el sitio más afectado (95,6%). Se detectó eczema por alérgenos aerotransportados en el 21,4% de los casos. Las sensibilizaciones a las isotiazolinonas correspondían a las pinturas utilizadas por los pintores de casas (aunque también contienen isotiazolinas productos cosméticos y de limpieza doméstica. El persulfato de amonio y la p-fenilendiamina fueron positivas en los peluqueros (Özkaya E, 2021).

En otro estudio, centrado en los peluqueros, se detectó que se produce con mucha frecuencia una dermatitis ocupacional en forma de eczema de manos. En bastantes ocasiones fue de tipo irritativo (por el trabajo húmedo con agua y champús) (25% de los eczemas), pero fue más frecuentemente de causa alérgica (hasta un 75% de los casos). El lugar afectado con más frecuencia fueron las palmas (38,63%). Los alérgenos más comunes fueron la parafenilendiamina (45,45%, tinte negro del cabello) y otros productos químicos del “grupo para-“ (derivados del ácido paraaminobenzoico, PABA, con los que tienen reacción cruzada las sulfamidas, anestésicos como novocaína o procaína, y cremas de protección solar fabricadas con derivados PABA), seguida del níquel (30%) y la mezcla de fragancias (20%) (Tresukosol P, 2012).

Los trabajadores de la salud también presentan con frecuencia eccema de manos, tanto irritativos como alérgicos, que pueden causar una morbilidad significativa. Cerca del 15% de los trabajadores del hospital sufren dermatitis. El tipo más común fue la dermatitis irritativa de contacto (más de 1/3 de los casos) incluyendo una pulpitis descamativa y fisurada, seguido del eccema numular y la dishidrosis. En este caso la prueba del parche fue positiva en cerca de 1/3 de los casos. El alérgeno más común fue la parafenilendiamina, seguida de la mezcla de fragancias, nitrofurazona, mercaptobenzotiazol, cromo, mezcla de caucho negro y mezcla de tiuram. Muchos de los casos tenían antecedentes de atopia (Zeerak S, 2021).

En los últimos años, se ha detectado un incremento del eccema de manos entre trabajadores del cuidado bucal. La mayoría se trata de DIC debido al contacto frecuente con agua, jabones, desinfectantes y con el uso de guantes, pero en otros casos son DAC debido al manejo de materiales dentales como acrilatos, caucho y aditivos de caucho (Romijn-Bucarciuc D, 2021).

Los cosméticos y, en particular, los perfumes, compuestos por 2.500 fragancias de las que más de 100 son alergénicas, producen con frecuencia dermatitis alérgica de contacto. Entre los cosméticos se incluyen jabones, champús, humectantes/hidratantes, desodorantes y lacas de uñas. La DAC a los cosméticos es extremadamente común y uno de los principales motivos de realización de la prueba del parche. El diagnóstico debe sospecharse inicialmente basándose en los antecedentes del paciente y la distribución de la dermatitis. En espera de la realización de las pruebas de parche se han de recomendar productos hipoalergénicos. La mayoría de DAC por cosméticos se localizan en la cara: con frecuencia se afectan los párpados, donde el causante suele ser el champú, el acondicionador del pelo, limpiadores faciales, desmaquillantes, rímel, esponjas de maquillaje o rizadores de pestañas, pero también el esmalte de uñas o las uñas acrílicas u otros alérgenos transferidos desde las manos. También se pueden afectar los lados de la cara y/o del cuello, que suelen corresponder al denominado patrón de “enjuague” ya que estas áreas se enjuagan con champú o acondicionador; la parte central de la cara, que puede estar causada por el oro liberado de los anillos, la contaminación de la base del maquillaje o a los ingredientes de las cremas hidratantes, las cremas antiarrugas, medicamentos tópicos o maquillaje (no se afecta tanto la parte lateral porque los pacientes se aplican con mayor asiduidad las sustancias antes mencionadas en parte central de la cara que en la parte lateral); o bien puede afectarse toda la cara, pudiendo ser debida a alergenos aerotransportados, a limpiadores faciales, las bases del maquillaje, las cremas hidratantes o a medicamentos tópicos aplicados de forma difusa (Zirwas MJ, 2019). Podemos encontrar que productos podemos usar de manera alternativa en la web o app de la Sociedad Americana de contacto (American Contact Dermatitis Society) denominada “Contact Allergen Management Program”.

Los niños con dermatitis atópica pueden desarrollar sensibilización a los componentes de las cremas hidratantes/humectantes por su frecuencia en uso y por la alteración de la barrera cutánea que permite el paso de los haptenos.

Clínica

La DAC, como sucede con el resto de los eczemas, se manifiesta en forma de placas eritematosas, edematosas, sobre las que suele aparecer una reacción vesiculosa y exudativa, típica del eczema en fase aguda, en la zona del contacto con un alérgeno. Se sigue a las 48-72 horas de una fase escamocostrosa subaguda y, si el contacto con el alérgeno persiste, al cabo de 1-2 semanas se alcanza una fase de eccema crónico con eritema de color más violáceo, descamación, liquenificación y fisuras.

Suele aparecer en áreas de piel expuesta al contacto con el alérgeno, que habitualmente son las manos o la cara, aunque también pueden presentarse en zonas específicas como los lóbulos de las orejas o la zona del ombligo en el caso de los pendientes o el botón de los tejanos en caso de alergia al níquel, el cuero cabelludo y el borde del cabello en caso del tinte negro del pelo (parafenilendiamina), las axilas donde pueden ser los desodorantes, etc.

L23.0 Dermatitis alérgica  de contacto por niquel (piercing); fase subaguda; eritema, exudación y escamocostras amarillentas

L23.5 Dermatitis alérgica de contacto por cemento (cromo) en un albañil; fase crónica; eritema, edema discreto y descamación

L23.5 Dermatitis alérgica de contacto por cemento (cromo) en un albañil (detalle de paciente anterior)

L23.4 dermatitis alérgica de contacto al tinte del cabello (parafinilendiamina); eritema y edema intensos con formacion de vesículas y ampollas y exudación

Dermatitis alérgica de contacto por tinte del cabello (parafenilendiamina) L23.4; fase crónica; eritema edema y descamación en las zonas del cuello donde toca el cabello

L23.3 Dermatitis alérgica de contacto palpebral por un colirio de ciclofloxacino; eritema, edema, exudación y escamocostras

L23.3 dermatitis alérgica de contacto por AINEs (piroxicam, fotoalergia); fase aguda; eritema y edema intensos con vesículas y ampollas

L23.3 Dermatitis alérgica de contacto por tromantadina (antiherpético); eritema, edema, vesículas, exudación y costras amarillentas

L23.3 dermatitis alérgica de contacto al bálsamo del Perú (aceites perfumados derivados de resinas y contenidos en algunas fragancias); eritema, edema, exudación y escamocostras

L23.9 Dermatitis alérgica  de contacto por aceites de corte (taladrinas) en un mecánico; fase crónica; eritema, discreto edema y descamación

Diagnóstico

Para el diagnóstico se precisa un elevado índice de sospecha. Todo paciente con eczema de las manos o la cara ha de ser preguntado por la relación de su eczema con el contacto con alérgenos habituales, cosméticos o fármacos tópicos y el empeoramiento del mismo cuando se incorpora al trabajo y si mejora durante las vacaciones. El diagnóstico se basa en una historia detallada, un examen físico y una prueba de parche (tests epicutáneos) de los que existen diversos paneles según la profesión del paciente. Existen bases de datos americanas y europeas como el Programa de gestión de alérgenos de contacto y la Base de datos de reemplazo de alérgenos de contacto para ayudar a los pacientes a seleccionar productos que no contienen alérgenos a los que están sensibilizados (Nassau S, 2020).

Las pruebas epicutáneas (test del parche) consisten en aplicar sobre la piel de la espalda una batería estándar de los alérgenos más habituales, además de pruebas específicas de productos que contacte el paciente en su trabajo habitual.

Diagnóstico diferencial

Los eccemas alérgicos de las manos se han de diferenciar de los otros tipos de eccemas, preferentemente de la dermatitis irritativa y de la dishidrosis. Los eczemas alérgicos son por lo general más exudativos, agudos y pruriginosos. Los de tipo crónico pueden confundirse con una psoriasis palmar o una tiña de las manos.

Los eccemas alérgicos de tipo crónico pueden confundirse con una psoriasis palmar, por lo general más queratósica y con lesiones típicas en codos, rodillas, cuero cabelludo o las uñas, y de la tiña de las manos, aunque ésta se caracteriza por ser unilateral y tener el borde activo.

Los eczemas de la cara y el cuero cabelludo suelen ser por cosméticos o medicamentos.

Para el diagnóstico se precisa un elevado índice de sospecha. Todo paciente con eczema ha de ser preguntado por la relación de su eczema con el contacto con alérgenos habituales, cosméticos y fármacos tópicos y el empeoramiento del mismo cuando va al trabajo y si mejora durante las vacaciones.

Para su estudio y confirmación se deben realizar las pruebas epicutáneas. Consiste en aplicar sobre la piel de la espalda una batería estándar de los alérgenos más habituales, además de pruebas específicas de productos que contacte el paciente en su trabajo habitual.

Tratamiento

El principal objetivo del tratamiento es evitar el alérgeno implicado. Se deben conocer las alternativas al mismo, para lo que se pueden usar bases de datos como la “Contact Allergen Management Program and Contact Allergen Replacement Database” (Nassau S, 2020) de la que desconocemos su equivalente en castellano.

Es importante destacar que a veces es difícil evitar el contacto con el mismo.

Si el contacto se produce en el trabajo, se considera una enfermedad laboral, que precisa la baja y la incapacidad en su caso. Como prevención son esenciales las medidas de protección y la aplicación de cremas barrera.

Por lo demás se tratarán como cualquier eczema. En la fase aguda se aplicarán fomentos como el suero fisiológico o el agua de Burow cada 4-6 horas seguidos de una crema de corticoides de potencia media o elevada. En la fase crónica los corticoides se prefieren en pomada, reduciendo de forma progresiva la intensidad y la frecuencia con la mejoría. Los corticosteroides tópicos se pueden usar para tratar las exacerbaciones, pero deben evitarse en el tratamiento a largo plazo.

Si no se obtiene repuesta, podría estar indicado un ciclo corto de corticoides sistémicos.

En la cara son preferibles los corticoides de potencia media, reduciendo su uso de manera progresiva con la mejoría y sustituyéndolos por cremas hidratantes hipoalergénicas. Alternativamente se pueden utilizar los inhibidores de la calcineurina tópicos. Se pueden añadir antihistamínicos orales.