4.1.1. Dermatitis irritativa de contacto (DIC)

La DIC es la más frecuente de las dermatitis de contacto. Representa la respuesta cutánea a los efectos de una amplia variedad de agentes ambientales. Afecta aproximadamente a un 3% de la población adulta, sin que se hayan encontrado diferencias entre sexos (Drewitz KP, 2021). Se manifiesta por lo general a partir de la edad media de la vida.

Suele estar causada por la exposición repetida a irritantes débiles y representa el 80% de todos los casos de dermatitis de contacto (Bains SN, 2019). Es más común en pacientes con una predisposición genética como la atopia, ya de por sí con un déficit de la barrera cutánea. Además, los pacientes con DA tienen un umbral inflamatorio más bajo, lo que facilita el desarrollo de DIC. La probabilidad de la dermatitis aumenta con la intensidad y la duración de la exposición al irritante.

Afecta principalmente a las manos, ya que es la zona habitual de contacto con los irritantes (Romijn-Bucarciuc D, 2021), aunque las dermatitis de las manos también pueden ser de causa alérgica. El 80% de las DC de las manos son de tipo irritativo y el 20% son alérgicas (Lund TT, 2020).

Representa al mismo tiempo el 95% de las dermatosis profesionales y, en especial, por el trabajo en ambientes húmedos y fríos y por el uso frecuente de guantes oclusivos durante más de 2 horas. Puede tener un impacto importante en el desempeño laboral y dificultar las actividades de la vida diaria e incluso la pérdida de empleo. Es motivo de baja laboral y de reclamación de compensaciones de entre 50 y 190 casos por cada 100.000 trabajadores por año (Lampel HP, 2019). Las dermatosis ocupacionales suelen tener una evolución crónica, se manifiestan comúnmente en forma de DIC y tienen un notable impacto económico tanto para el paciente como para la sociedad. Se han de seguir haciendo intervenciones de salud pública, ya que las industrias y algunas exposiciones específicas pueden poner al trabajador en riesgo de sufrir dermatitis de contacto ocupacional para las que se deben imponer estrategias de prevención (Lushniak BD, 2004).

Según la base de datos del Sistema Europeo de Vigilancia de Alergias de Contacto (ESSCA; www.essca-dc.org), la mayor incidencia de dermatitis ocupacionales se encuentra entre los trabajadores de peluquerías, floristas, metalúrgicos, panaderos y pasteleros (Papadatou Z, 2018; Loman L, 2021). Otras profesiones de riego son el personal dedicado a la limpieza, el personal de cocina de los restaurantes y del catering y el personal sanitario (enfermeras, médicos y personal auxiliar) (Madan I, 2020), lo que se ha acentuado en los últimos años, durante la epidemia de la COVID, por las recomendaciones del uso repetido de gel hidroalcohólico para la higiene de manos. Dichas medidas higiénicas todavía se mantienen en un porcentaje significativo de la población. También se asocian a DIC los trabajos en la agricultura y la ganadería, trabajadores de la construcción, los mecánicos, los electricistas, los fotógrafos, los trabajadores de las imprentas y los pintores (por el agua y los solventes). Empeora asimismo tras tener un nuevo hijo, por los cambios en los hábitos higiénicos y se puede presentar en personas que se lavan las manos con mucha frecuencia (15-20 veces al día), que en algunos casos podría considerarse un trastorno obsesivo-convulsivo (TOC).

Tras dañar los queratinocitos y debilitar la barrera epitelial, el irritante desencadena inflamación al activar las otras células del sistema inmune innato y liberar los mediadores proinflamatorios (Ale IS, 2014), a diferencia de lo que ocurre en la DAC, en la que se activa el sistema inmune adquirido específico para un determinado alergeno, que, además, tiene memoria y produce inflamación dependiente de la inducción de células T efectoras para el antígeno al que se ha sensibilizado.

Clínica

Pueden presentarse en forma de dermatitis agudas o crónicas dependiendo de las propiedades y la potencia del irritante, la dosis, la duración y frecuencia de la exposición y la susceptibilidad de la piel.

Las formas agudas, causadas por exposición a una sustancia fuertemente irritante (p.ej. quemadura por cáusticos, contacto con ácidos fuertes), se manifiestan como eritema, edema e incluso formación de erosiones, vesículas, ampollas o úlceras, de intensidad variable, pudiendo en ocasiones ser indistinguible de una DAC.

En su forma crónica, la más prevalente, está provocada por el contacto repetido con agentes irritantes débiles a intervalos cortos, la DIC suele manifestarse por eritema, piel seca, xerótica, hiperqueratósica e incluso fisurada. Los irritantes pueden ser físicos (viento, agua, humedad, frío, calor, fricción repetida, microtraumatismos, sequedad) o químicos (jabones, detergentes y productos de limpieza en general, solventes orgánicos y aceites de corte para trabajar metales). Es la principal causa de “manos secas”. Puede mejorar con medidas estrictas de protección y con el uso repetido de hidratantes/humectantes.

Los pacientes con DIC refieren más dolor o ardor que prurito, a diferencia de los que tienen dermatitis atópica o dermatitis de contacto alérgica, en los que el prurito es el síntoma fundamental. El dolor es el síntoma principal en caso de fisuras.

Cuando la DIC afecta las puntas de los dedos suele producir el “signo de la pelota de ping-pong” por el que tras presionar el pulpejo éste no recupera el volumen inicial. También es muy típica la descamación (“pulpitis descamativa”) y las fisuras (“pulpitis fisurada”). En ocasiones se asocia a uñas quebradizas.

El diagnóstico de DIC es clínico e implica un interrogatorio detallado y un examen meticuloso de la piel. Se ha de preguntar por la historia profesional, sobre la realización de trabajos húmedos o por el cambio en los hábitos del lavado de manos y por el cuidado de personas mayores o de un niño reciente. Muchas veces se trata de un diagnóstico de exclusión, una vez realizadas las pruebas alérgicas de contacto o del parche.

Las lesiones de dermatitis irritativa suelen estar bien delimitadas, lo que las diferencia de la dermatitis atópica y la dermatitis alérgica, de bordes más imprecisos. En muchas ocasiones se precisa la realización de las pruebas del parche para descartar una DAC.

Dermatitis irritativa de contacto L24; manos secas con discreto eritema y descamación. Palmas hiperlineales

Dermatitis irritativa de contacto L24; manos secas con eritema, descamación y  aumento de las líneas de las palmas

L24 dermatitis irritativa de contacto por agua y frio; placas eritematosas en dorso de manos

L24 dermatitis irritativa de contacto por agua y frio (manos cortadas), dorso de manos

Dermatitis irritativa de contacto L24; pulpitis fisurada y descamativa con pérdida de los dermatoglifos

Dermatitis irritativa de contacto L24; pulpitis descamativa. Signo de la pelota de ping-pong

L24 dermatitis irritativa de contacto por trabajos húmedos; pulpitis fisurada

Otros ejemplos de dermatitis irritativa son la dermatitis del pañal, que se origina por la influencia combinada de humedad, fricción, calor, orina, heces y sobreinfección (Humphrey S, 2006), que puede presentarse tanto en lactantes como en ancianos; el eczema labial “por chupeteo”, típico de niños y adolescentes, debido al tic de lamerse los labios (la saliva contiene enzimas proteolíticas) y a la humedad y el frío del invierno, o la dermatitis perioral (o periorificial) causada por el abuso de cosméticos o por el uso inapropiado de corticoides tópicos, que cursa con enrojecimiento y pápulas y pústulas periorales (o periorificiales). Durante la COVID se produjo con mayor frecuencia una dermatitis en el tercio inferior de la cara por el uso prolongado de mascarillas y la consiguiente humedad, sudoración y fricción. Este tipo de dermatitis fue más evidente entre el personal sanitario (Di Altobrando A, 2020). También es una DIC el eczema invernal, asteatósico o craquelé, que aparece en los miembros inferiores en personas de edad avanzada, debido a la sequedad de la piel, los jabones de la ducha y los cambios bruscos de temperatura entre el frío ambiental y el agua caliente de la ducha (Lima AL, 2019). Otra forma de eczema invernal es el que aparece en el dorso de las manos, especialmente en pacientes jóvenes, atópicos, que no se secan bien las manos. Es muy pruriginoso y se caracteriza por escamocostras y fisuras.

Dermatitis irritativa de contacto L20.4; dermatitis del pañal por el amoníaco de la orina y la humedad de las heces cuando no se realiza cambio frecuente del pañal

Dermatitis irritativa de contacto L20.4; dermatitis del pañal erosiva severa

Dermatitis irritativa de contacto L24.9; dermatitis perioral por el chupete y la saliva

Dermatitis irritativa de contacto por cosméticos L24.0; dermatitis perioral, micropápulas y pústulas periorales

Diagnóstico diferencial

          Se ha de diferenciar de las otras causas de dermatitis seca de las manos: la fase seca de una dishidrosis o de una dermatitis alérgica de contacto (en ocasiones se superponen), una tiña de las manos o la psoriasis palmar (Lampel HP, 2019). Las formas con mucha hiperqueratosis son prácticamente indistinguibles de la psoriasis.

          No existen lesiones patognomónicas. Es importante una buena historia clínica preguntando por irritantes (agua, jabones, solventes, trabajos húmedos, frío) y descartar alérgenos (en el domicilio y el lugar de trabajo, uso de cosméticos y medicaciones tópicas). En muchas ocasiones es preciso realizar pruebas epicutáneas (que deberían ser negativas) para descartar la dermatitis de contacto alérgica.

Tratamiento

Siempre que sea posible, se deben identificar y evitar los posibles irritantes que se encuentran en el trabajo, en el hogar y en el entorno recreativo para actuar de manera preventiva (Landow K, 1998). En el entorno laboral, la prevención y la intervención temprana son claves para promover la salud ocupacional. Se debería realizar asesoramiento sobre cómo no sobrepasar los 30 minutos de trabajo húmedo por día (Lampel HP, 2019); en algunos casos puede ser efectivo el uso de guantes o cremas barrera, aunque sobre este punto existe controversia.

En caso de una DIC aguda (p.ej. quemaduras por un cáustico, exposición a un ácido fuerte) se deben aplicar fomentos con suero fisiológico o permanganato potásico o agua de Burow 4-5 veces al día, seguidos de un corticoide tópico suave durante los primeros días. Pueden administrarse analgésicos para paliar el dolor. En una DIC aguda facial se pueden aplicar preferiblemente lociones o “leches” dejando para más adelante la aplicación de cremas que ayuden a restablecer la función barrera de la piel y disminuyan el enrojecimiento facial. Es importante eliminar los productos limpiadores agresivos que eliminen los lípidos intercelulares o sean irritantes. En caso ser insuficiente, se pueden usar antinflamatorios tópicos como los CE suaves o los inhibidores de la calcineurina.

Para la DIC crónica de las manos es esencial proteger las manos con guantes en el trabajo y lavarse las manos únicamente 2-3 veces al día, con jabones sin detergente (“sindet”). Los guantes también deberían utilizarse para realizar los trabajos húmedos del hogar, mejor con otros de algodón debajo. Si no hay mejoría se puede instaurar un tratamiento corto con corticoides tópicos potentes en el primer brote y en las reagudizaciones, aunque debe evitarse su uso prolongado. El aprendizaje de la protección y la evitación son técnicas clave en el manejo de los pacientes con dermatitis de contacto de las manos. También es fundamental el uso discrecional de emolientes, de alto contenido graso, de manera frecuente y repetida con el fin de prevenir la recurrencia y reconstruir la barrera cutánea (Tan SW, 2020).

Es recomendable la selección de productos de higiene facial y de manos que no sean irritantes ni alergénicos. Los productos cosméticos para el cuidado de la piel de la cara deben seleccionarse cuidadosamente para crear un entorno que facilite la reparación de la función barrera. Las dermatitis irritativas de contacto faciales desaparecen al suspender el contacto con el agente causal.