7. Dermatitis fotoinducida

Se denomina dermatitis “fotoinducida” a una reacción cutánea de hipersensibilidad a la radiación lumínica (UVA, UVB o luz visible) al entrar en contacto con una sustancia química que ha alcanzado la piel a unos niveles significativos. La interacción de la radiación solar con la sustancia química hace que ésta se “fotoactive” (cambia su estructura por efecto de la luz). Dicha reacción puede causar dos tipos de erupciones que se conocen como fototoxicidad y fotoalergia, dependiendo de la respuesta inmunoinflamatoria desencadenada (Monteiro AF, 2016). La reacción fototóxica se produce cuando la luz interacciona con sustancias o fármacos (tópicos o sistémicos o sus metabolitos) que la absorben, se activan y causan un daño celular directo, mientras que una reacción fotoalérgica está causada por la sensibilización y activación retardada del sistema inmune adquirido a causa de la interacción entre la radiación ultravioleta y el fármaco fotoactivado. Además, la degradación fotoquímica de los fármacos puede dar lugar a productos con potenciales efectos tóxicos o alergizantes (Klelemen H, 2022).

Las fotodermatitis están presentes en países con elevada exposición solar como la cuenca mediterránea o el sur de Estados Unidos. El diagnóstico es clínico y se precisa de un elevado índice de sospecha porque suele haber un desfase en la erupción y el paciente no la relaciona con el contacto con agente responsable de la fotoinducción. Es fundamental un interrogatorio dirigido.

Las reacciones fototóxicas son mucho más comunes que las fotoalérgicas por lo que están bien documentadas. Cerca de 400 fármacos o compuestos farmacológicos diferentes tienen potencial fotosensibilizante (Hofmann GA, 2021). Clínicamente, la fototoxicidad aparece al cabo de unas horas de exponerse al sol, sin necesidad de una sensibilización previa, y se manifiesta como una quemadura solar exagerada. Afecta, por tanto, las zonas fotoexpuestas (principalmente cara, cuello y ambas manos y brazos descubiertos) y causa dolor o ardor más que picor. En ocasiones se asocia a fotoonicólisis (despegamiento agudo de todas las uñas) (Di Bartolomeo L, 2022). A nivel molecular, los causantes de la fotosensibilidad son los radicales libres generados en este proceso. Existe una estrecha relación entre el efecto fotosensibilizador de un fármaco y su estructura química. Compuestos que poseen ciertos restos y grupos funcionales en su estructura molecular, como sistemas de cromóforos aromáticos o enlaces fotodisociables pueden formar radicales libres y, en consecuencia, son susceptibles de tener efectos adversos inducidos por la luz. Entre los fármacos sistémicos que pueden inducir reaccioones fotototóxicas destacan: antibióticos (tetraciclina, doxiciclina, ácido nalidíxico, fluoroquinolonas), retinoides, fármacos cardiovasculares y antihipertensivos (amiodarona, enalapril, losartán), hipolipemiantes (estatinas), diuréticos (furosemida, hidroclorotiazida), AINEs (naproxeno, piroxicam, ketoprofeno), antidepresivos (fluoxetina, amitriptilina), antipsicóticos y neurolépticos (olanzapina, aripiprazol, clorpromazina, tioridazina) (Drucker AM, 2011; Monteiro AF, 2016; Kim WB, 2018), antifúngicos como el voriconazol (el 8% de los pacientes que toman voriconazol pueden desarrollar fototoxia) (Epaulard O, 2011) y los antineoplásicos (convencionales, anti-dianas como el verumafenib, o los inhibidores de puntos de control inmunológico) (Sibaud V, 2022). También se ha descrito un fármaco antifibrótico y antiinflamatorio que se utiliza en el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática, la pirfenidona, que puede causar fototoxicidad (Ferrer Guillén B, 2019; Jeong SH, 2023). La mayoría responden a un espectro de acción común dentro del rango ultravioleta A (Montgomery S, 2022).

Fototoxicidad por tiacidas L56.0; eritema facial, del cuero cabelludo y la V torácica al cabo de unas horas de tomar un diruético tiacídico

Reacción fototóxica L56.0; al cabo de unas horas de tomar el sol tras haber ingerido varios días tetraciclinas

Reacción fototóxica L56.0; al cabo de unas horas de tomar el sol tras haber ingerido varios días tetraciclinas

Reacción fototóxica por tetraciclinas L56.0; ardor y eritema intenso en los pabellones auriculares y el cuello después de ingerir tetraciclinas y exponerse al sol

Reacción fototóxica por tetraciclinas L56.0; ardor y eritema intenso en los pabellones auriculares y la parte posterior del cuello y superior de la espalda después de ingerir tetraciclinas y exponerse al sol

La exposición a las plantas puede provocar igualmente dermatitis de contacto fototóxicas (fotofitodermatitis). Aparecen en la piel expuesta a la luz solar después del contacto con plantas que contienen furocumarinas o psoralenos. La sustancia fotosensibilizante contenida en el jugo o la savia de una planta, de sus hojas o sus frutos, penetra y se absorbe en la epidermis. La posterior exposición a la radiación ultravioleta desencadena la reacción fototóxica (Pinto AR, 2023). Ejemplos de plantas fotosensibilizante son los cítricos (lima, naranja, bergamota, limón, ruda), el apio, la chirivía, la higuera (muy frecuente en la cuenca mediterránea), la hierba de san Juan, las alcaparras, el perejil y la mostaza, entre otros (Harshman J, 2017). La reacción es de causa tóxica no inmunológica. La erupción se inicia a las 24 horas del contacto con ardor, quemazón o dolor, seguido de la aparición de lesiones eritematoedematosas, asimétricas, de bordes bien delimitados y formas geográficas o lineales (por roce de la planta o arbusto) o como un reguero, localizadas en zonas fotoexpuestas. Se cubren rápidamente de vesículas o ampollas que autoinvolucionan espontáneamente en 2-4 semanas, dejando hiperpigmentación residual, que puede durar varios meses (Son JH, 2017; Morris AJ, 2023). La variabilidad clínica depende de la cantidad de fotosensibilizante, la duración de la exposición, el tipo de psoraleno y el método de contacto. Muchas plantas naturales y sus constituyentes químicos son fotocitotóxicos y están presentes en muchas familias de plantas diferentes, lo que no es conocido por la población general (Fu PP, 2013). De las 435.000 especies de plantas terrestres, se ha documentado que unas 250 plantas son potencialmente fototóxicas en humanos por su composición molecular (Petit R, 2023). La mayoría de individuos asocian los términos “saludable” y “seguro” con los productos vegetales debido a su origen natural, por lo que su utilización en la cosmética se está incrementando en los últimos años. Hemos de concienciar al público de que las plantas pueden causar dermatitis de contacto y fotodermatitis (Esser PR, 2019). Se han descrito, incluso, algunos casos de fitofotodermatitis desencadenada por la ingestión de un remedio a base de hierbas (Moloney FJ, 2006).

Fotofitodermatitis L57.8; lesiones eritematosas y vesiculosas lineales en el hombro a las pocas horas de haber estado escalando y posteriormente haberse expuesto inadvertidamente al sol

Fotofitodermatitis L57.8; lesiones eritematosas y vesiculosas lineales en cara anterior de abdomen a las pocas horas de haberse encaramado a una higuera sin camiseta y posteriormente haberse expuesto al sol

Fitofotodermatitis L57.8; placas eritematoedematosas con vesículas y ampollas que siguen trayactos lineales

La fotoalergia se presenta como una reacción eccematosa retardada. Muchas sustancias aplicadas tópicamente (más rara vez por vía sistémica) pueden desencadenar reacciones fotoalérgicas en la piel después de la exposición a la radiación ultravioleta (UV). Las reacciones fotoalérgicas implican una respuesta inmune adquirida y requieren una sensibilización previa con el concurso de las células presentadoras de antígenos y la activación de linfocitos T memoria. Se expresan en forma de lesiones eccematosas: en la fase aguda se inician en forma de eritema y vesículas que suelen aparecen en las zonas expuestas a la radiación (cara, escote, parte lateral y posterior del cuello, dorso de las manos y zonas descubiertas de brazos y piernas), mientras respetan las zonas fotoprotegidas (párpado superior, zona retroauricular, triángulo submentoniano y áreas cubiertas por la ropa). A las pocas semanas, al alcanzar la fase crónica, se aprecia un eritema no tan vivo, más oscuro, y descamación fina. Siempre predomina el prurito. Los principales agentes tópicos que causan fotosensibilidad de contacto son los medicamentos tópicos como los AINEs (principalmente ketoprofeno y piroxicam), los antibióticos tópicos, antihistamínicos tópicos (fenotiacinas, prometazina) o algunos agentes fotoprotectores, pero también pueden provocar reacciones fotoalérgicas sustancias cosméticas o cremas hidratantes, plantas o aceites que contengan fragancias como como el linalol y geraniol (Lankerani L, 2004). Sólo ocurre en individuos previamente sensibilizados y requiere un período de latencia para la sensibilización.

En algunas ocasiones la fotoalergia se desencadena sistémicamente, al ingerir el fármaco por vía oral y exponerse posteriormente a la luz UV, cuando el paciente se ha sensibilizado previamente al fármaco por vía tópica (p.ej. AINEs) o si se ingiere una sustancia con reactividad cruzada (un paciente previamente sensibilizado a las benzofenonas de un protector solar puede presentar fotoalergia sistémica al ketoprofeno que contiene una fracción benzofenona y viceversa) (Wilm A, 2015). Varios agentes, como el fenofibrato y el octocrileno (contenido en algunos fotoprotectores), empeoran la dermatitis fotoalérgica inducida por el ketoprofeno o tienen fotosensibilización cruzada, por su semejanza estructural con el ketoprofeno (Loh TY, 2016).

Dermatitis fotoalérgica aguda L56.1; placa intesamente eritematosa con cientos de vesículas tras aplicarse la crema de piroxicam y exponerse al sol

Dermatitis fotoalérgica por la ingesta de AINEs L56.1; eritema intenso con descamación y prurito al cabo de unos días de tomar ketoprofeno

Eczema fotoalérgico L56.1; eritema, descamación y prurito intenso en zonas fotoexpuestas de la cara y la V torácica después de aplicarse un fotoprotector con benzofenonas y exponerse al sol

Eczema fotoalérgico L56.1; eritema, descamación y prurito intenso en zonas fotoexpuestas de la cara (respeta la órbita ocular) después de la toma de ketoprofeno

Algunas veces ambos procesos, fototoxia y fotoalergia, son fácilmente reconocibles, por tener diferentes características clínicas e histológicas (queratinocitos necróticos, espongiosis epidérmica, degeneración por licuefacción de la capa basal, dermatitis de interfase, elastosis solar e infiltración linfohistiocítica perivascular en dermis superior en la fototoxia y espongiosis con edema e infiltración epidérmica de linfocitos y eosinófilos en las fase de eczema agudo de la fotoalergia) y por ser distinta su patogénesis, pero con frecuencia existe superposición entre estos dos patrones, lo que hace que su distinción sea particularmente difícil y no es posible determinar si una erupción concreta se debe a un mecanismo fototóxico o fotoalérgico.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa principalmente en la historia de la ingesta de medicamentos y la apariencia clínica de la erupción, que afecta principalmente las áreas de la piel expuestas al sol.

Se ha de preguntar sobre la aplicación de cremas hidratantes u otros cosméticos que contengan fragancias como el linalol y geraniol, medicamentos tópicos (AINEs y antihistamínicos). A la vez se debe indagar sobre fármacos administrados por vía sistémica: antibióticos, psicotropos, AINEs, retinoides y diuréticos.

La fotoprueba o prueba de fotoparche pueden ser complementos útiles para realizar un diagnóstico. La prueba de fotoparche, una variante de la prueba de parche convencional con exposición subsecuente a los rayos UV, es la base en el diagnóstico de reacciones fotoalérgicas o fototóxicas (Wilm A, 2015; Montgomery S, 2022).

Los retrasos en el diagnóstico no son infrecuentes debido a la presentación clínica compleja, el amplio abanico de diagnósticos diferenciales y el número limitado de especialistas que realizan fotopruebas (Hinton AN, 2020). La complejidad diagnóstica se agrava porque en muchos casos se toman concomitantemente otros fármacos potencialmente fotosensibilizantes (antibióticos, voriconazol, antiinflamatorios no esteroideos, quimioterápicos etc.) (Sibaud V, 2022).

Ahora bien, se ha de intentar el reconocimiento precoz de la reacción ya que en caso de ser moderada-severa se han de modificar dosis o interrumpir los tratamientos. En caso de que la erupción afecte regiones fotoexpuestas y el paciente tome algún fármaco potencialmente fototóxico/fotoalérgico se debe realizar un fototest y una biopsia por sacabocados. Se confirma si el fototest es patológico (reducción de la dosis eritema mínimo, DEM) y la biopsia es compatible. Si se considera que el fármaco es imprescindible para el paciente puede intentarse el tratamiento con corticoides tópicos y/o orales y además evitar el sol. En algunos casos se consigue poder continuar el fármaco, aunque en muchos casos esto no es posible (Ferrer Guillén B, 2019).

Tratamiento

El tratamiento consiste en higiene de las heridas con suero o clorhexidina tópica, antiinflamatorios (corticoides tópicos de potencia media-alta) y analgesia si se precisa (Morris AJ, 2023). Los principales medios de prevención son evitar las plantas dañinas, proteger la piel del sol y lavarse inmediatamente con agua y jabón después del contacto con las plantas ya que la clínica puede reaparecer con una nueva exposición (si los pacientes mantienen el mismo trabajo o actividades de ocio). Se han de adoptar medidas de fotoevitación o fotoprotección con cremas que protejan contra los ultravioletas A y B (Pinto AR, 2023). También se han descrito casos en que la erupción consiste únicamente en hiperpigmentación en la zona de contacto con la planta, adoptando una morfología como la descrita anteriormente, sin pasar por la fase inflamatoria del eritema y las ampollas.

La base del tratamiento es la prevención, incluida la información a los pacientes sobre la posibilidad de una mayor sensibilidad al sol y el uso de medidas de protección solar. Sin embargo, una vez que se ha producido la erupción, puede ser necesario suspender el medicamento culpable y tratar la erupción con un corticosteroide tópico potente. El tratamiento irá dirigido a evitar la radiación y retirar el fármaco/sustancia inductora. En caso haberse producido ya la dermatitis, se tratará como cualquier eczema (Loh TY, 2016; Di Bartolomeo L, 2022).