2.3. Clínica

El inicio de la DA suele producirse en la infancia, pero en algunos casos persiste en la vida adulta (DA persistente) e incluso se presenta por vez primera en personas de mediana edad (DA de inicio en el adulto). E trata de una dermatosis crónica e intermitente con períodos de mejora y exacerbaciones. Los brotes se suelen asociar a cambios de estación o modificaciones bruscas de temperatura, al estrés o a irritantes externos (jabones, detergentes o rascado repetido).

La DA se manifiesta en forma de lesiones eccematosas y pruriginosas, habitualmente subagudas o crónicas según la fase de evolución de la enfermedad. La presentación clínica varía a lo largo del curso de la enfermedad y en los diferentes grupos de edad, lo que depende de las alteraciones moleculares detectadas (Salvati L, 2021). La cínica es polimorfa y está compuesta por pápulas y placas eritematosas, vesículas, papulovesículas, erosiones y costras, que predominan en la fase aguda, mientras en la fase crónica destacan las escamas y la liquenificación (piel más gruesa, excoriada por el rascado, con aumento de la cuadrícula de la piel). Este polimorfismo puede verse en un mismo paciente y sea de forma simultánea o en diferentes fases de la evolución.

Se asocia a piel seca. A lo largo del tiempo y según los países ha sido denominada “neurodermatitis” y “eccema endógeno”.

Histológicamente se aprecia espongiosis, hiper y paraqueratosis e infiltrados linfocíticos dérmicos con exocitosis de linfocitos y ocasionales eosinófilos en la fase aguda y acantosis en la fase crónica del eczema (Hamodat M, 2023).

El picor característico de la DA puede estar desencadenado por el estrés (35,4%), el sudor (30,5%), el aire seco (24,4%) o el calor (24,0%) (Silverberg JI,2020). Puede ser extremo e impedir conciliar el sueño y causar alteraciones de la conducta. Dado que la erupción es muy pruriginosa, se establece un círculo vicioso prurito-rascado que la perpetua.

Grosso modo, evoluciona en 3 fases:

En la fase del lactante (la más frecuente, hasta los 2 años) predominan las lesiones de eczema subagudo, en forma de placas eritematosas, de color rosado o rojo vivo, con ligera descamación y, en ocasiones con exudación y escamocostras amarillentas, en la cara (respetando la zona peribucal), las zonas extensoras de extremidades y el tronco (no suelen afectar el área del pañal). En ocasiones vemos brotes de eczema agudo con eritema, pápulo-vesículas y exudación.

L20 dermatitis atópica; fase del lactante; eczema subagudo; placas eritematosas con exudación y algunas costras en mejillas

L20 dermatitis atopica; placas eritematoescamosas y exudativas; distribución mejillas y grandes pliegues; evolución 6 meses

L20 dermatitis atópica del lactante; placas eritematoexudativas en el tronco y el pliegue del cuello

L20 dermatitis atòpica, fase del lactante; placas eritematodescamativas y pruriginosas en la espalda

L20 dermatitis atópica; fase del lactante; eczema subagudo; placas eritematosas con exudación y algunas costras en mejillas (probablemente sobreinfectada)

L20 dermatitis atòpica; fase del lactante; eczema subagudo; placas eritematoexudativas y costrosas en  los brazos y el tronco (probablemente sobreinfectada)

La fase infantil (entre los 2 años y la adolescencia) se caracteriza por lesiones ocasionales de eczema subagudo o, con más frecuencia, de eczema crónico con placas eritematosas de color rojo más oscuro, secas, excoriadas y liquenificadas en flexuras antecubital y poplítea. También es frecuente el eczema palpebral, de las muñecas y del cuello.

Dermatitis atópica infantil L20; eczema subagudo; placas eritematosas, liquenificadas, erosionadas y excoriadas en huecos poplíteos

L20 dermatitis atópica infantil; fase crónica; placas eritematosas, excoriadas y liquenificadas (engrosamiento epidérmico y aumento de cuadrícula cutánea) en el hueco antecubital

L20 dermatitis atópica infantil; placas eritemadescamativas en el pliegue antecubital (detalle de la paciente anterior)

L01.1 dermatitis atópica sobreinfectada por estafilococos; distribución pliegues; evolución días

L01.1 dermatitis atópica sobreinfectada; estafilococo (detalle de la anterior)

L20 dermatitis atopica, eczema palpebral con doble pliegue (signo de Eddi Morgan)

L20 dermatitis atópica, fase infantil; blefaritis, lesiones eritematodescamativas y pruriginosas papebrales de evolución crónica

L20 dermatitis atópica; fase del infantil; fase crónica; placas eritematosas, pruriginosas, liquenificadas y excoriadas en el pliegue del cuello

L20 dermatitis atópica infantil; fase crónica; placas eritematosas, liquenificadas y excoriadas en el tronco que obligan a un rascado continuo

En la fase adolescente y adulta predominan las lesiones de eczema crónico, liquenificado (piel engrosada, brillante, con acentuación de la cuadrícula cutánea, descamación y excoriaciones) en las flexuras, la parte superior del tronco, la región posterior del cuero cabelludo y las manos. Se puede observar igualmente piel seca (xerosis) en las mismas localizaciones.

L20 dermatitis atópica del adulto; placas eritematoexudativas y costrosas en la parte superior del tórax y el pliegue del cuello

L20 dermatitis atópica del adulto; placas eritematoexudativas y costrosas en la parte superior del tórax y el pliegue del cuello

L20 dermatitis atópica del adulto; placas eritematoexudativas en pliegues antecubitales

L20 dermatitis atópica del adulto, neurodermitis; placas eritematodescamativas, secas, con excoriaciones por rascado y liquenificación de la piel (piel gruesa con aumento de la cuadrícula cutánea) 

Puede resolverse espontáneamente, pero entre el 20% y el 40% de los niños arrastran clínica a edad adulta.

Existen características comunes entre la DA infantil y la DA del adulto como la afectación de las áreas de flexión, la presencia frecuente de otros signos de atopia (rinoconjuntivitis o asma) en el paciente o sus familiares, y la xerosis. Los adultos tienen con más frecuencia eczemas liquenificados y crónicos, mayor prevalencia de eccema de manos y una relación más directa de la actividad del eczema con el estrés y otros factores emocionales, mientras que los niños con DA tienen más eczemas agudos y subagudos, con dermatitis más exudativas, queratosis pilar (espículas foliculares especialmente en la cara externa de los brazos), pitiriasis alba (hipopigmentación mal delimitada en la cara o el tronco) y pliegues de Dennie-Morgan (doble pliegue del párpado inferior, por edema). También existen diferencias en cuanto al grado de desregulación inmunológica, la alteración de la barrera epidérmica y la disbiosis, que es mayor en los niños (Ramírez-Marín HA, 2022). La piel del adulto ha “aprendido”, en parte, a corregir estos déficits.

El eczema no es raro en personas de edad avanzada. Probablemente se deba a una exposición cada vez mayor a químicos ambientales.

Para confirmar el diagnóstico no se utilizan habitualmente pruebas de laboratorio, se siguen utilizando los criterios de Hanifin y Rajka de 1980. Se precisan 3 criterios mayores y 3 menores para confirmarlo (Eichenfield LF, 2014).

Criterios diagnósticos de la Dermatitis atópica (Hanifin y Rajka, 1980)

           Incluso para los ensayos con fármacos se utilizan los criterios clínicos. Los más utilizados en ensayos clínicos con tratamiento tópicos y sistémicos entre los años entre 2007 y 2016 fueron los criterios de Hanifin y Rajka (41,0%), seguidos por una modificación de los mismos que se sigue en el Reino Unido (9,0%). Con menor frecuencia se utilizaron los criterios de la Asociación Dermatológica Japonesa (4,2%) y los criterios de la Academia Estadounidense de Dermatología (3,8%). en poblaciones pediátricas y adultas, en la mayoría de los países y regiones a nivel internacional (Vakharia PP, 2018).

Por otra parte, los pacientes con DA tienen mayor riesgo de sobreinfección bacteriana, debido a la reducción de la actividad de los linfocitos Th1. Se ha de sospechar en caso de reagudización del eczema con la aparición exudado purulento o de costras amarillentas (“melicéricas”). Los pacientes con DA también tienen más riesgo de complicaciones en las infecciones víricas, como la aparición de molluscum contagiosum en mayor cantidad o la diseminación del virus herpes (eczema herpeticum). El eccema herpético (EH) es una infección cutánea diseminada causada por el virus del herpes simple en pacientes con DA moderada-grave. En un registro alemán de pacientes con DA moderada-grave, se detectó que el 21,8% habían tenido al menos un EH (más de la mitad fueron múltiples) (Traidl S, 2023).

La DA del adulto se ha de diferenciar de otras causas de prurito crónico, principalmente de la sarna, y más raramente del penfigoide ampolloso o la micosis fungoide (linfoma cutáneo de células T). También de la dermatitis de contacto cuyas causas son variables según la actividad y las comorbilidades del paciente. En particular si el paciente tiene o no una úlcera de las piernas, porque podría estar producido por algunas de las pomadas. En personas de edad avanzada se ha de diferenciar de las erupciones eczematosas inducidas por fármacos, principalmente por antihipertensivos (inhibidores del calcio, diuréticos, etc.) (Tétart F, 2020).