3.1. Eczema dishidrótico o dishidrosis

La dishidrosis, eccema dishidrótico o pómfolix, produce una erupción de pequeñas vesículas tensas y pruriginosas. Suele afectar las palmas de las manos y/o las plantas de los pies, pero predominando en las superficies laterales y ventrales de los dedos. Si el cuadro es muy intenso puede llegar a producir ampollas. También se ha denominado “dermatitis vesicular aguda y recurrente de las manos”.

Cuando afecta la parte distal del dorso de los dedos puede asociarse a distrofia ungueal.

Suele cursar a brotes, predominantemente en primavera, coincidiendo con la temporada de alergias. Cuando se cronifica, las lesiones se vuelven más secas dando lugar a hiperqueratosis y fisuras de evolución tórpida.

Es más común en adultos jóvenes y afecta por igual a hombres y mujeres (Calle Sarmiento PM, 2020). La etiología del proceso no se conoce bien. Durante un tiempo se pensó que estaba provocada por un trastorno de la sudoración, de ahí el nombre de dishidrosis, ya que es más frecuente en personas con hiperhidrosis. Sin embargo, tal hipótesis no se mantiene actualmente, sino que se relaciona con disfunción inmunológica del sistema inmune cutáneo, similar a la dermatitis atópica. También se ha relacionado con hipersensibilidad al níquel o el cobalto (Stuckert J, 2008). En algunos casos la causa es una reacción a distancia de una tiña pedis (“míquide”), una reacción inmune frente al hongo, que siempre debe descartarse. En muchos casos parece estar desencadenada por situaciones de estrés o por el contacto con agentes irritantes (agua, jabones, detergentes, solventes). Se han descrito casos aislados de dishidrosis desencadenada por el tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas (Voland P, 2023) o con fármacos inmunosupresores biológicos (Bose R, 2020).

En 2018, casi 35 mil pacientes fueron diagnosticados de dishidrosis en EE.UU. lo que representó un costo directo anual de casi 12 millones de dólares (Gladys TE, 2022).

Se ha propuesto un método para calcular la gravedad de la dishidrosis que se conoce como DASI. Se basa en el grado de intensidad según el número de vesículas, el eritema, la descamación, el prurito y la extensión del área afectada (Vocks E, 1999).

El examen histológico coincide con el del eczema agudo, con espongiosis (edema intercelular e infiltrado linfoide intraepidérmico) alrededor de los conductos sudoríparos sin observarse daño de los mismos (Nishizawa A, 2016).

En los niños no es rara la impetiginización de las lesiones por Staphylococcus aureus, lo cual puede verse favorecido por la aplicación de un corticoide potente como el clobetasol durante tiempo prolongado (Tchernev G, 2017).

Se ha de diferenciar de otras formas de eczema de las manos. Las formas agudas, vesiculosas, de la dermatitis alérgica de contacto y de las formas agudas de dermatitis irritativa de contacto aguda, de la sarna, de la tiña vesiculosa palmar o plantar, del impétigo bacteriano, del eritema multiforme y de virasis como el herpes simple o el síndrome boca-mano-pie por coxsackie. Las formas ampollosas se han de diferenciar del impétigo ampolloso y de erupciones víricas e incluso del penfigoide ampolloso. Las formas crónicas, hiperqueratósicas, son difíciles de diferenciar de la psoriasis, de la dermatitis alérgica e irritativa de contacto y de la tinea manum y de la tinea pedis, aunque esta suele ser unilateral y asimétrica. En los niños, exceptuando la tinea pedis que es más rara, el resto de diagnósticos diferenciales son los mismos que en el adulto (Haft MA, 2023).

L30.1 Dishidrosis. vesículas en la cara lateral de los dedos de las manos sobre piel aparentemente normal

L30.1 Dishidrosis; placas eritematosas con vesículas, alguna pústula, exudación y escamocostras en los dedos de las manos

L30.1 Dishidrosis ampollosa de la mano, ampollas multiloculares

L30.1 Dishidrosis vesiculosa y erosiva de las manos

L30.1 Dishidrosis vesiculosa y erosiva crónica y severa de los dedos y las plantas de los pies

L30.1 Dishidrosis vesiculosa y erosiva crónica y severa de los dedos y las plantas de los pies

L30.1 Dishidrosis, eczema en fase subaguda, vesículas, erosiones, exudación, descamación y fisuras en los dedos de los pies

Tratamiento

El tratamiento en la fase aguda son los corticoides tópicos de potencia media-alta, dos veces al día (Haft MA, 2023). Al iniciar la mejora se pueden reducir progresivamente hasta que las lesiones remitan.

En caso de lesiones vesiculosas intensas o si las lesiones son exudativas, se recomiendan agentes secantes como el suero fisiológico, el agua de Burow o permanganato potásico al 1/10.000, 3 o 4 veces al día empapando un paño de algodón o unas compresas dejándolas actuar durante 10-15 minutos. En unas 48 horas suele ceder la exudación con lo que las compresas se aplican cada 12 horas y posteriormente se aplica la crema de corticoides.

En la fase crónica deben usarse, sobre todo, humectantes y emolientes, que suelen acompañarse de corticoides potentes en pomada.

Existen casos crónicos incapacitantes y graves. En estos casos puede estar indicado el uso de tratamientos sistémicos inmunosupresores, valorando siempre el riesgo coste/beneficio. Suele emplearse en primer lugar la prednisona oral 0,5 mg/kg/d que puede mantenerse durante semanas, o bien la ciclosporina 2,5-5 mg/kg/d en 2 dosis (c12h) que también está limitada por su toxicidad renal. Es probable que estos fármacos se vayan sustituyendo por fármacos biológicos como el dupilumab 600 mg s.c. como dosis de ataque posteriormente seguido por 300 mg cada 2 semanas (Haft MA, 2023; Li Y, 2023), con el que se obtiene respuesta en pocos días o bien inhibidores de la cinasa Janus como el Baricitinib 4 mg/d por vía oral (Lee SD, 2023).