4.6. Clínica

La forma más común de la enfermedad se manifiesta como numerosas máculas bien delimitadas, ligeramente descamativas, redondeadas u ovaladas dispersas en la parte superior del tronco, que se pueden extender hacia el tronco inferior, el cuello y la parte proximal de las extremidades. Las máculas son hiperpigmentadas en las áreas de piel más clara y son hipopigmentadas en las zonas de piel oscura (de ahí su nombre versicolor). Tienden a fusionarse centralmente, formando máculas mayores de bordes policíclicos, dejando lesiones aisladas en la periferia. Las manchas hipopigmentadas son más evidentes en verano por el oscurecimiento de la piel sana. El ácido azelaico producido por Malassezia, puede ser responsable de la hipomelanosis ya que es un inhibidor de la melanogénesis. Una respuesta inmune inflamatoria frente a la levadura podría causar el eritema y la hiperpigmentación de algunas lesiones (Karray M, 2024).

Las manchas están bien delimitadas y miden de pocos mm a 1-2 cm de diámetro. Tienden a confluir formando parches de gran tamaño, por fuera de las cuales se ven máculas aisladas. En superficie presentan descamación fina que no se detecta fácilmente. Se hace más evidente al rascado con una con una hoja de bisturí, con el borde de un portaobjetos de vidrio o con la uña (signo de “la uñada de Besnier”).

Cuando la infección está activa, al examen con luz de Wood se aprecia fluorescencia amarillo-anaranjada. La fluorescencia y la descamación desaparecen con el tratamiento.

La distribución de las lesiones refleja la naturaleza lipofílica del hongo, ya que las zonas más afectadas son el tronco superior y la parte proximal de los brazos que corresponden con las áreas de mayor secreción de sebo. La cara puede verse afectada, particularmente en niños en edad prepuberal.

Pitiriasis versicolor alba B36.0; pequeñas máculas hipopigmentadas, bien delimitadas, dispersas en la espalda. Algunas lesiones, al ser rascadas, presentan descamación (signo de la “uñada”)

Pitiriasis versicolor alba B36.0; múltiples máculas hipopigmentadas, bien delimitadas, dispersas por la espalda y el tronco anterior. Las manchas confluyen en la parte central y están aisladas en la periferia

Pitiriasis versicolor alba B36.0; múltiples máculas hipopigmentadas, bien delimitadas, aisladas y dispersas por la espalda. Las manchas confluyen en la parte central y están aisladas en la periferia

Pitiriasis versicolor alba B36.0. Lesiones tratadas. No se aprecia descamación al rascado ni fluoresencia anaranjada al examen con luz de Wood

Pitiriasis versicolor parda B36.1; máculas hiperpigmentadas de aproximadamente 1 cm, bien dlimitadas. Algunas manchas confluyen formando lesiones de mayor tamaño. Localización pared abdominal

Pitiriasis versicolor parda B36.1; máculas hiperpigmentadas de aproximadamente 1 cm, bien dlimitadas, localizadas sobre el omoplato derecho. Las lesiones muestran descamación al ser rascadas (signo de la “uñada”) 

Pitiriasis versicolor parda B36.1; máculas hiperpigmentadas de aproximadamente 1 cm, bien dlimitadas, localizadas sobre el pecho izquierdo

Las lesiones de pitiriasis versicolor suelen ser asintomáticas o ligeramente pruriginosas. Puede presentarse con prurito intenso en condiciones cálidas y húmedas.

Por lo general afecta a personas de una edad comprendida entre los 15 y los 24 años, los de mayor actividad de las glándulas sebáceas. Es muy poco frecuente antes de la pubertad y en mayores de 65 años.

No se considera contagiosa porque el hongo causante es un residente habitual de la piel que forma parte de la microbiota cutánea. Con el tratamiento desaparece la descamación en pocos días, pero los cambios en el color de la piel pueden durar semanas o meses, lo que debe advertirse al paciente.

Con menor frecuencia las lesiones se localizan de manera inversa, asentándose en los pliegues de las ingles o las axilas, las regiones flexoras de las extremidades o la cara.

Cuando las lesiones son hipopigmentadas el diagnóstico diferencial debe establecerse con otras dermatosis que producen manchas blancas como el vitíligo, que suele afectar la punta de los dedos y las regiones periorificiales, o la pitiriasis alba, que afecta más frecuentemente la cara de niños prepúberes con antedentes de atopia, y la hipopigmentación postinflamatoria, típica de la psoriasis y la dermatitis atópica, en la que los bordes son más imprecisos. Cuando las lesiones son rosadas o hiperpigmentadas debe diferenciarse de la dermatitis seborreica, localizada en el centro del tórax, el cuero cabelludo y el surco nasogeniano; de la pitiriasis rosada de Gibert, formada por pápulas rosadas y ovaladas, con un collarete descamativo central, de bordes peor definidos y distribuidas por todo el tronco aunque las lesiones son más dispersas y no confluentes como las de la PV y, además, suele tener una lesión de mayor tamaño que aparece 1 semana antes (medallón heráldico); de la psoriasis guttata con lesiones más dispersas, afectación del cuero cabelludo y de las uñas (“pitting”) y descamación plateada más evidente; y de la erupción del secundarismo luético, que, además de las lesiones cutáneas, suele asociarse con lesiones palmoplantares y de mucosas, adenomegalias y serología luética positiva.

La pitiriasis versicolor inversa puede confundirse con otras afecciones de los pliegues como candidiasis, de color rojo brillante y con lesiones satélites, de la psoriasis invertida, cuyo color también es rojo vivo pero no tiene pústulas en la periferia y suele afectar el cuero cabelludo y las uñas, de la neurodermitis atópica caracterizada por prurito incoercible y de la tiña cruris por dermatofitos, que tiene el borde pronunciado y cura por el centro, pero a lo que más se asemejan es al eritrasma, que se ilumina de color rojo coral con la luz de Wood.

4.5.1. Tiña versicolor atrófica

La tiña versicolor atrófica es una forma rara que se presenta como lesiones atróficas, de color eritematoso o marfileño y de forma redondeada u oval. Las lesiones revelan una atrofia predominantemente epidérmica con superficie arrugada, papirácea correspondiendo a las áreas afectadas por la tiña versicolor. Suele haber el antecedente del tratamiento con corticoides, que contribuyen a la atrofia de la piel. En el examen dermatoscópico se aprecia hipopigmentación perifolicular irregular de bordes bien definidos, descamación irregular y crestas y surcos discretos. En el examen histopatológico se detecta un aplanamiento de las crestas interpapilares junto con hifas y esporas de hongos en la capa córnea (Quazi S, 2024).

4.5.2. Otras dermatosis por Malassezia

4.5.2.1. Foliculitis por Malassezia

La Malassezia también puede afectar el folículo piloso. La foliculitis por Malassezia se presenta en forma de pápulas y micropústulas foliculares que se localizan predominantemente en la parte superior de la espalda, el pecho y las extremidades. Se asocia con frecuencia a prurito y rara vez a lesiones hipopigmentadas o hiperpigmentadas. En una publicación que recogía 15 estudios de cohortes se constató que cerca de 2/3 de los casos eran varones y que la edad edad promedio era de 24,26 años. Las localizaciones más frecuentes de las lesiones fueron el tórax (70%) y la espalda/hombros (69,2%). La mayoría de los pacientes (71,7%) refirieron prurito. Casi la mitad de los tratamientos tópicos habían sido infructuosos mientras que los resultados de los antimicóticos orales casi siempre (92%) habían sido efectivos. Se ha de tener en cuenta la foliculitis por Malassezia cuando aparece una erupción acneiforme después de un tratamiento antibiótico (Green M, 2023).

Se debe diferenciar de la foliculitis bacteriana estafilocócica, habitualmente de mayor contenido purulento y una reacción inflamatoria perifolicular más intensa, y del acné vulgar, que suele presentar simultáneamente lesiones faciales y se asocia a comedones abiertos y cerrados. Se puede distinguir del acné bacteriano por la presencia de esporas fúngicas en el lumen folicular.

Malassezia puede causar, además, una papilomatosis confluente y reticulada y parece que es el germen más directamente implicado en la patogénesis de la dermatitis seborreica. Por otra parte, las especies de Malassezia son un patógeno pulmonar en pacientes con inmunosupresión debido al trasplante de células madre.