4.7. Tratamiento

Debemos comentar con el paciente que Malassezia es un hongo comensal que forma parte de la microbiota normal de la piel y que, por tanto, no es contagioso, que la infección no deja secuelas permanentes (aunque la hipopigmentación puede durar varios meses) y que se producen recidivas en más de la mitad de los casos. Que, aunque curemos la infección, Malassezia no desaparecerá de la piel y por tanto puede tener un carácter recurrente (Karray M, 2024). En la hipopigmentación residual el signo de la uñada será negativo.

La mayoría de pacientes con pitiriasis versicolor responden a los antimicóticos tópicos (Gupta AK, 2015), que tienen un mejor perfil de seguridad (menos eventos adversos, menos interacciones farmacológicas) y un menor costo en comparación con el tratamiento sistémico y, por lo tanto, es el tratamiento de primera elección. La terapia antimicótica oral generalmente se reserva para pacientes con enfermedad extensa o con recurrencias muy frecuentes. Las ventajas de los antifúngicos orales son una mayor adherencia del paciente, una duración más corta del tratamiento, mayor comodidad y menos tiempo involucrado en la terapia, pero tiene un mayor costo, más y mayores eventos adversos y posibles interacciones farmacológicas. Se considera por ello un tratamiento de segunda línea (Leung AK, 2022). Por otra parte, el tratamiento oral no evita las recidivas.

4.6.1. Tratamiento tópico

El tratamiento tópico incluye champús de sulfuro de selenio al 2,5%, piritiona de zinc al 2%, ciclopirox olamina al 1%, o de compuestos azólicos (cetoconazal 2%, sertaconazol, miconazol). Se aplica el champú y se deja actuar sobre la piel de todo el tronco y la raíz de las extremidades durante 5-10 minutos, de manera generosa, todos los días durante 2 semanas, antes de aclarar.

En casos resistentes, puede dejarse aplicado toda la noche, aunque este tratamiento puede ser irritante, o bien se puede realizar un tratamiento combinado de crema antifúngica toda la noche y champú por la mañana dejándolo actuar durante 5-10’. Las alilalaminas tópicas, como la terbinafina al 0.03%, también son efectivas (Łabędź N, 2023).

Alternativamente puede usarse una solución, un spray o una crema con cualquiera de los componentes anteriormente citados que puede aplicarse por la noche seguido de ducha por la mañana.

La pitiriasis versicolor cura con facilidad con cualquiera de los tratamientos mencionados anteriormente.

La duración del tratamiento debe ser de dos a tres semanas.

Si las recidivas son frecuentes, en particular durante los períodos más cálidos y húmedos, se debe considerar la profilaxis prolongada con alguno de los agentes tópicos, ya que la infección tiende a recurrir. P.ej., podemos recomendar una aplicación con las lociones o las cremas o una ducha semanal con uno de los champús anteriormente mencionados aplicado en todo el cuerpo durante 5-10 minutos de una a cuatro veces al mes antes de enjuagarse durante 6 o 12 meses (Hald M, 2015).

4.6.2. Antimicóticos sistémicos

La terapia oral con antimicóticos sistémicos es efectiva para la pitiriasis versicolor. Fuera de guía se puede usar itraconazol 200 mg al día durante 5-7 días o fluconazol 300 mg una vez a la semana durante 2-4 semanas en casos de tiña versicolor muy extensa que dificulta la aplicación tópica del fármaco o en caso de tiña versicolor resistente al tratamiento tópico (Łabędź N, 2023). Antes de considerar la repetición del tratamiento oral, nos deberíamos asegurar de la persistencia del hongo mediante un examen directo en KOH o la fluorescencia de las lesiones, ya que la hipopigmentación puede persistir durante meses.

La terapia oral no evita las recurrencias, pero se pueden repetir los tratamientos tópicos u orales en caso de recidiva. Dado que la terapia oral no está exenta de riesgos, la decisión de utilizar este tratamiento debe comentarse con el paciente. Los antimicóticos azólicos sistémicos pueden causar alteraciones en las pruebas de función hepática e interacciones farmacológicas significativas. Los comprimidos de cetoconazol puede causar una hepatotoxicidad potencialmente mortal, insuficiencia suprarrenal y múltiples interacciones farmacológicas por lo que se desaconseja su uso. Los eventos adversos asociados con el resto de azoles orales son raros e incluyen fatiga, malestar, dolor de cabeza, erupción cutánea, prurito, dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, trombocitopenia, hipocalemia, albuminuria, hipertrigliceridemia y alteraciones en la función hepática anormal. El itraconazol oral puede interaccionar con astemizol o cisaprida y causar eventos adversos cardiovasculares. El fluconazol oral persiste en el estrato córneo durante aproximadamente 2 semanas después de la administración. Inhibe el sistema dependiente del citocromo P450, por lo que también debe evitarse en pacientes tratados con astemizol o cisaprida por temor a eventos adversos cardiovasculares. También se puede recomendar itraconazol oral de 200 mg dos veces al día, un día al mes (Leung AK, 2022).

La terbinafinal oral no parece efectiva clínicamente.