2.1. Dermatofitosis o tiñas

Las dermatofitosis (tiñas) son la causa más común de infección por hongos en humanos, con una incidencia global estimada del 20 al 25% de la población general (Martinez-Rossi NM, 2021; Barac A, 2024). Se trata de infecciones causadas por hongos filamentosos, que ancestralmente habían digerido de la queratina del suelo y se han ido adaptando al tejido queratinizado de los mamíferos, convertiéndose en microorganismos comensales o parásitos de animales y humanos. Son hongos que tienen apetencia por la queratina, la fragmentan (son queratinolíticos). En el hombre, son capaces de infectar y degradar tejidos queratinizados de la piel, el cabello y las uñas, donde crecen secretando enzimas como las proteasas con las que degradan la queratina para obtener los nutrientes (Celestrino GA, 2021).

Con la taxonomía actual los hongos dermatofitos se clasifican en nueve géneros: Epidermophyton, Trichophyton, Microsporum, Arthroderma, Nannizzia, Paraphyton, Lophophyton, Ctenomyces y Guarromyces (de Hoog GS, 2017). Se adaptan a diferentes nichos ecológicos por lo que se dividen en hongos geofílicos, zoofílicos y antropofílicos. Las especies antropofílicas (Trichophyton (T.) rubrum, Epidermophyton (E.) floccosum) cohabitan con los humanos desde hace miles de años y están perfectamente adaptadas, por lo que causan infecciones crónicas con síntomas clínicos leves. En contraste, los dermatofitos de animales (Microsporum (M.) canis, Trichophyton/Arthroderma benhamiae, T. mentagrophytes, etc.) o del suelo (Nannizzia gypsea/Microsporum gypseum) suelen provocar infecciones agudas muy inflamatorias que tienden a la resolución espontánea. Ahora bien, en pacientes inmunodeprimidos, especialmente por deficiencia de la inmunidad celular (VIH-SIDA, tratamiento inmunosupresor por trasplantes e incluso por inmunosupresores biológicos, linfomas, diabetes o terapia con corticosteroides) o con trastornos de la queratinización (ictiosis, pitiriasis rubra pilar) que tienen una particular susceptibilidad a las infecciones por dermatofitos y se presentan con tiñas superficiales extensas que a menudo no responden a los antimicóticos convencionales como la terbinafina. Pueden hacerse recalcitrantes, recurrentes y crónicas, debido en parte al uso indiscriminado de antimicóticos solos o combinados con corticoides (Balaguer-Franch I, 2021; Si H, 2023). El análisis molecular de muchos de estos casos indicó la presencia de T. mentagrophytes tipo VIII (T. indotineae), una cepa que presenta mutaciones en el gen de la escualeno epoxidasa que se está extendiendo rápidamente por el subcontinente indio pero que también ha penetrado en los EE.UU. y Europa (Dellière S, 2022). Esta especie es portadora de sustituciones Phe397Leu y Leu393Ser en la enzima epoxidasa de escualeno. También se ha detectado en animales que pueden actuar de reservorio (Jabet A, 2022). Habitualmente responde al itraconazol, pero se han descrito casos multirresistentes que requieren tratamiento con voriconazol (Jabet A, 2023).

Las infecciones por dermatofitos pueden manifestarse con síntomas clínicos variados y pueden afectar a personas de todas las edades, desde tinea pedis y la tiña ungueal, mucho más frecuente en adultos, hasta tinea capitis que predomina claramente en los niños. La tiña de las uñas es la forma más común de dermatofitosis y afecta al 5,5% de la población general. Se observa con mayor frecuencia en los países desarrollados, mientras que la tiña de la cabeza es más común en niños de países en desarrollo. La pandemia de COVID-19 ha provocado un aumento de los casos de tiña facial, probablemente debido la humedad que se acumulaba en la cara por el uso prolongado de mascarillas (Barac A, 2024).

En las tiñas no es infrecuente la historia de contacto con animales, especialmente mascotas (cobayas, perros o gatos) pero también animales salvajes (conejos) o ganado, en cuyo caso suelen estar causadas por hongos zoofílicos. Los perros y los gatos se infectan por dermatofitos de los géneros Microsporum (M.), Nannizzia (N.), Arthroderma (A.) o Trichophyton (T.) (Boehm TMSA, 2019). Las especies zoofílicas suelen producir dermatofitosis inflamatorias de la piel y del pelo y suelen estar causadas por M. canis (de gatos y perros), T. verrucosum (del ganado), A. benhamiae (de cobayas) y A. vanbreuseghemii (de gatos y perros) que tienen tendencia a la resolución espontánea. Todos los casos de tiña inflamatoria (principalmente de la cabeza, pero también del cuerpo o de la cara) se deben investigar para identificar el agente etiológico preciso y examinar a las mascotas como posible fuente de infección. En este caso, la aparición de nuevas infecciones o recurrencias se podría prevenir mediante un tratamiento adecuado de los animales domésticos implicados y sus entornos (Monod M, 2014). En un estudio realizado durante la pandemia SARS-Cov-2, se detectó un incremento en la compra de mascotas y, simultáneamente, de la tasa de dermatofitosis. Se registraros los resultados de cultivos y de técnicas moleculares (PCR, ELISA) para la detección de hongos en raspados de piel y en muestras del cabello y de las uñas. En el período 2020/2021 se detectaron hongos zoofílicos en 579 (2,56%) de las 22.575 muestras estudiadas, cifra muy superior a la detectada en el período 2018/2019 que fue de solo del 1,6%. De estos 579 dermatofitos zoofílicos se identificaron 186 T. benhamiae (32,1%), 173 T. mentagrophytes (29,9%), 110 T. quinckeanum (19,0%), 78 M. canis (13,5%), 22 T. verrucosum (3,8%), 8 N. persicolor (1,4%) y 1 caso de T. erinacei (0,2%) y de T. equinum (0,2%). Hasta el 50% de las dermatofitosis causadas por T. mentagrophytes, T. quinckeanum y M. canis afectaron a niños y adolescentes, mientras que en el caso de T. benhamiae, la incidencia llegó a dos tercios. En cuanto a las formas clínicas, la tiña corporis fue la más frecuente, seguida de la tiña faciei y la tiña capitis (Uhrlaß S, 2023). En el Inglaterra se revisaron los resultados de los cultivos de dermatofitos de perros y gatos del Royal Veterinary College entre 1991 y 2017 y se constató que, en conjunto, M. canis y T. mentagrophytes representaron el 91,9% (n=203) y el 80,2% (n=142) de los aislamientos de gatos y perros, respectivamente (Long S, 2020).

De manera extraordinaria los dermatofitos son capaces de causar dermatofitosis profunda, una infección fúngica grave y a veces mortal por un déficit congénito del gen CARD9. Se caracteriza por una invasión extensa de la dermis y el tejido subcutáneo, con frecuente diseminación a los ganglios linfáticos y, ocasionalmente, al sistema nervioso central. Los pacientes son en su mayoría de familias consanguíneas múltiples del norte de África, lo que sugirió una causa genética mendeliana. En un estudio que incluyó 17 pacientes sin inmunodeficiencia conocida de ocho familias tunecinas, argelinas y marroquíes no relacionadas, se detectó un déficit de CARD9 (proteína 9 que contiene el dominio de reclutamiento de caspasa). En una familia iraní con infecciones fúngicas invasivas, cuatro pacientes murieron, a los 28, 29, 37 y 39 años de edad, con dermatofitosis profunda clínicamente activa. Los 15 pacientes argelinos y tunecinos, de siete familias no relacionadas, tenían un alelo CARD9 homocigoto Q289X mientras que los 2 hermanos marroquíes eran homocigotos para el alelo CARD9 R101C (Lanternier F, 2013).