3.7. Formas clínicas cutáneo-mucosas

La mayoría de los casos de candidiasis cutánea ocurren en los pliegues de la piel donde la oclusión propicia una humedad continuada como las ingles, el periné, los pliegues interdigitales de las manos o los que rodean las uñas. A esto habitualmente se suman la obesidad, la diabetes, el uso de corticoides, la inmunosupresión o el tratamiento con antibióticos de amplio espectro como factores favorecedores de la infección cutánea. De todos modos, aún es más prevalente las candidiasis de las mucosas oral y genital, en la mayoría de ocasiones facilitadas por uno o varios de dichos factores.

3.6.1. Intertrigo candidiásico

Se denomina así a infección de 2 superficies opuestas de la piel de los grandes pliegues cutáneos por la levadura Cándida albicans. Predomina en la zona inguinal en el varón, en la región submamaria en la mujer y en la región del pañal en los bebés que usan pañales oclusivos, por sobreinfección de una dermatitis del pañal. También puede haber intertrigo candidiásico en las axilas y los pliegues infraabdominales en pacientes obesos.

Se inicia en el fondo del pliegue como una placa de color rojo brillante, uniforme, en ocasiones exudativa, con un borde bien definido, descamativo y festoneado o geográfico. Por fuera de la lesión es típica la presencia de pápulas y pústulas satélites. En el fondo del pliegue puede asociarse a fisuras que suelen ser dolorosas.

Con frecuencia cursa con prurito y es más común en personas diabéticas, encamadas, obesas, tratadas con antibióticos de amplio espectro o con alguna inmunodeficiencia, congénita o adquirida.

El diagnóstico se confirma mediante el examen directo en KOH de una muestra cutánea obtenida mediante una torunda o por un raspado y/o mediante cultivo en medio de Sabouraud de la muestra.

Intertrigo candidiásico de los pliegues submamarios B37.2; placas eritematosas de bordes geográficos con lesiones satélites

Intertrigo candidiásico de los pliegues submamarios B37.2; detalle, placas eritematosas de bordes geográficos con lesiones satélites

Candidiasis de los pliegues axilares B37.2; intertrigo candidósico; véanse lesiones satélites i bordes geográficos

Candidiasis de los pliegues inguinales B37.2; intertrigo candidósico; véanse lesiones satélites i bordes geográficos

Candidiasis de los pliegues inguinales B37.2; detalle; véanse lesiones satélites i bordes geográficos

Candidiasis de los pliegues inguinales en una mujer B37.2

Se debe diferenciar de la psoriasis invertida, de la tiña inguinal por dermatofitos, del eritrasma y de la neurodermatitis (Wilmer EN, 2013).

3.6.1.1. Dermatitis del pañal por Cándida

El 90% de los lactantes con candidiasis orofaríngea albergan C. albicans en el intestino y las heces. La colonización de las heces sobre la piel macerada y húmeda bajo el pañal constituyen los factores más importantes de infección cutánea. Además, la irritación de la piel por la fricción, el amoníaco proveniente de la descomposición bacteriana de la orina y la descomposición de las heces por las enzimas proteolíticas intestinales, los detergentes alcalinos de los pañales son otros factores predisponentes.

Candidiasis del pañal B37.2; placa eritematoso de aspecto brillante con lesiones satélites i bordes geográficos

Suele comenzar en el fondo del pliegue perianal y extenderse por todo el perineo. En casos intensos no es rara la afectación de la parte inferior del abdomen y la superior de los muslos o la parte inferior de la espalda.

Los primeros signos consisten en maceración de la mucosa anal y de la piel perianal seguido de pápulas eritematosas y descamativas con pústulas en los bordes. Posteriormente las pápulas confluyen en una placa eritematosa que se extiende de forma bilateral por el pliegue interglúteo y las nalgas formando una placa eritematosa, de color rojo intenso, erosionada, bien definida, de borde geográfico y con pústulas satélites.

Existe una forma rara de dermatitis del pañal por cándida conocida como granuloma glúteo infantil o sifiloide posterosivo de Jacquet. Además del eritema y la maceración de la piel se caracteriza por erosiones o nódulos eritemato-violáceos en el periné o los glúteos de un lactante que ha estado con la piel ocluida en contacto prolongado con orina o heces. Predisponen a esta enfermedad el uso de pantalones de ropa sintética y ajustada y el uso de corticosteroides tópicos.

3.6.1.2. Candidiasis por decúbito

La candidiasis por decúbito es una forma particular de candidiasis cutánea que se produce en la piel de macerada de pacientes adultos encamados de forma crónica.

3.6.1.3. Erosio interdigitalis blastomicética

La candidiasis interdigital se manifiesta por hiperhidrosis y maceración que se localiza preferentemente en la piel entre el tercer y cuarto dedo.

3.6.2. Paroniquia o perionixis

Se denomina así a la infección del borde proximal de la uña por C. Albicans. Se caracteriza por eritema, edema y dolor en la región periungueal de los dedos de la mano, que se instaura lentamente a lo largo de semanas o meses, con desaparición de la cutícula. Suele presentarse en mujeres que están continuadamente en contacto con el agua y la humedad por su trabajo, por ser amas de casa o trabajar en tareas domésticas o en el cuidado de pacientes o ancianos. También puede verse en niños que tienen la costumbre de chuparse los dedos.

En la mayoría de paroniquias crónicas se aisla C. Albicans (u otras especies de cándidas). En ocasiones se encuentran otros microbios como co-patógenos.

Suele ocasionar distrofia proximal de la lámina ungueal con pigmentación amarillenta y con frecuencia se produce drenaje espontáneo del pus contenido en el pliegue ungueal.

Perionixis candidosica B37; edema periungueal con supuración ocasional, ausencia de cutícula

Perionixis candidosica B37; edema periungueal con supuración ocasional, ausencia de cutícula. Se ha de diferenciar del panadizo estafilocócico más agudo y doloroso

Se debe diferenciar de la perionixis bacteriana aguda, una inflamación aguda del borde proximal de la uña, asociada a dolor intenso, producida por Staphylococcus Aureus en la que, además del eritema y edema periungueal se aprecia un colección de pus en forma de absceso localizado, y de la perionixis eczematosa, que se ve en pacientes con dermatitis irritativa o alérgica de contacto o dishidrosis persistentes, que producen más picor que dolor (Bahunuthula RK, 2015).

3.6.3. Candidiasis oral (muguet o “mal blanco”)

La cándida se detecta en la boca en el 60% de las personas sanas (portadoras) pero sólo produce infección en neonatos de madres portadoras de cándida vaginal o en personas con inmunodeficiencia congénita o adquirida (VIH/SIDA, tratamiento inmunosupresor), en tratamiento con corticoides tópicos, inhalados u orales, etc. Asimismo, es más prevalente en pacientes con diabetes o que han tomado antibióticos de amplio espectro, que tienen xerostomía (síndrome de Sjögren o por medicación) o que llevan dentadura postiza. La falta de saliva reduce la cantidad de IgA antiséptica en la mucosa (Marable DR, 2016).

El hongo rompe la integridad de la barrera mucosa y altera el funcionamiento del sistema inmune tanto innato como adquirido. En la mayoría de ocasiones está causada por C. albicans comensal oportunista dimórfica, aunque también se han descrito otras especies como C. glabrata, C. tropicalis, C. dubliniensis, C. parapsilosis y C. krusei) que parecen estar aumentando (Yang L, 2023)

Se han descrito 3 tipos (Sakaguchi H, 2017):

1) la candidiasis oral pseudomembranosa, que se presenta como una o varias placas blanquecinas bien delimitadas, de aspecto cremoso, como yogur, que se deprenden con facilidad dejando una erosión de color rojo intenso fácilmente sangrante cuando las raspas con una espátula o depresor.

Candidiasis oral B37.0; “muguet”, placa blanca lingual en paciente tratado con antibióticos de amplio espectro

Candidiasis oral B37.0; placas blancas dispersas por toda la mucosa oral que se desprenden con facilidad son una espátula. Paciente con sida

2) la candidiasis oral eritematosa, en forma de placas eritematosas en ocasiones atróficas y depapiladas, que pueden afectar toda la mucosa oral y de la lengua, y que en ocasiones se asocian a dentaduras postizas.

3) la candidiasis oral hiperplásica, que muestra hipertrofia de las papilas linguales.

Se debe diferenciar principalmente del liquen plano oral y de la leucoplasia, que no se desprenden al frotarlas con un depresor.

Además, algunos pacientes pueden desarrollar fisuras dolorosas en las comisuras bucales, lo que se conoce como queilitis angular o más popularmente “boqueras” y es típica de pacientes ancianos. Se produce porque las personas mayores, debido a la pérdida de masa ósea mandibular, se les forma un pliegue en los ángulos de la boca, por donde se escapa la saliva, lo que es terreno abonado para la infección por cándidas.

3.6.4. Balanitis candidiásica y balanopostitis candidiásica

(ver enfermedades de transmisión sexual)

Se caracteriza por la presencia de pequeñas papulopústulas que afectan de forma difusa el glande, que se rompen en pocos días para dejar erosiones persistentes y descamación en el glande y la cara interna del prepucio. Si la infección es intensa también podemos detectar edema prepucial con formación de fisuras (balanopostitis).

La erupción suele remitir en menos de 1 semana en pacientes circuncidados por la falta de humedad. Las exacerbaciones después de las relaciones sexuales son comunes.

3.6.5. Vaginitis y vulvovaginitis

(ver enfermedades de transmisión sexual)

C. albicans, junto con otras especies de Cándida estrechamente relacionadas, son los principales agentes causales de la candidiasis vulvovaginal (CVV), una enfermedad infecciosa multifactorial del tracto reproductivo femenino inferior que produce inflamación patológica (Willems HME, 2020).

A diferencia de las otras formas de candidiasis, la CVV es una enfermedad de mujeres inmunocompetentes y sanas, predominante durante sus años fértiles. Se manifiesta por prurito y/o dolor vaginal asociado a una secreción espesa como yogur de color blanco cremoso. El examen clínico revela eritema de la mucosa vaginal y, en caso de vulvovaginitis, de la piel vulvar, que puede extenderse por el perineo y la ingle, con pústulas satélite.

Se estima que el 75% de las mujeres, a nivel global, experimentan vulvovaginitis al menos una vez en su vida. Su elevada incidencia global y tiene un fuerte impacto sobre la calidad de vida.

La vulvovaginitis es más frecuente entre mujeres de 25 a 34 años y es inusual en mujeres de mayor edad. Con la reducción del nivel de estrógenos se produce sequedad, adelgazamiento y atrofia de la mucosa vaginal, con menor producción de glucógeno. Por tanto, hay disminución de la colonización de la mucosa vaginal por Cándida y con ello la vulvovaginitis disminuye drásticamente después de la menopausia.

Por el contrario, la probabilidad de colonización por Cándida aumenta con los estrógenos durante el embarazo en más de un 25%. Lo mismo se puede afirmar con el uso generalizado del tratamiento hormonal sustitutivo para la reducción de la osteoporosis que puede causar una tendencia creciente en la vulvovaginitis por Cándida entre las mujeres mayores. Igualmente predisponen a candidiasis vulvovaginal la diabetes y el uso de antibióticos de amplio espectro.

3.6.6. Candidiasis y VIH

Casi todos los pacientes con infectados por VIH tienen alguna forma de infección de candidiasis a lo largo de la enfermedad, sobre todo cuando los recuentos de CD4 son inferiores a 300/µL. Se han descrito también algunos casos de candidiasis diseminada.