2.8. Tratamiento de las tiñas

2.7.1. Tiña faciei, corporis, cruris

Podemos utilizar imidazólicos en crema (clotrimazol, miconazol, econazol, bifonazol, cetoconazol o tioconazol), derivados de la alilamina (terbinafina) o derivados de la piridona como el ciclopirox, sin que existan grandes diferencias en la práctica entre ellos en cuanto a su efectividad (El-Gohary M, 2014). El antifúngico tópico se aplica dos veces al día durante 3-4 semanas o bien una semana más después de la curación clínica.

En las tiñas exudativas, vesículopustulosas y de los pliegues (tiña cruris, principalmente en obesos) aplicaremos fomentos astringentes (compresas humedecidas con suero fisiológico, permanganato potásico al 1/10000, agua de Burow) durante 10-15 minutos antes de la crema para secar la zona.

En caso de tiñas extensas o tratadas previamente con corticoides (tiña incógnita) será preferible el tratamiento oral con terbinafina o itraconazol (ver más adelante).

En los últimos años en algunos países parece haber una pérdida de efectividad de los antifúngicos orales. En la India la terbinafina sólo consiguió una tasa de curación del 30% a las 4 semanas en una muestra de 200 dermatofitosis (Singh S, 2018). En estos casos, con el fin de mejorar su eficacia se recomienda un tratamiento combinado tópico y sistémico.

2.7.2. Tiña pedis

En las formas interdigitales, aplicar un antifúngico tópico como en el apartado anterior: azoles (clotrimazol, miconazol, econazol, cetoconazol, sertaconazol, efinaconazol, oxiconazol, sulconazol, tioconazol), alilaminas (naftifina, terbinafina) o ciclopirox, aunque se ha de tener en cuenta que la tiña pedis suele ser recurrente. Para reducir las recidivas se recomienda aplicar el tratamiento durante un mínimo de 2-4 semanas, mantener los pies secos, usar calzado abierto y transpirable, tipo sandalias, y calcetines de algodón, además de recomendar al paciente que no camine descalzo por vestuarios ni duchas públicas (Leung AK, 2023).

En la forma vesículo-ampollosa aplicar fomentos secantes (suero fisiológico, permanganato potásico al 1/10000, agua de Burow) antes de la crema.

En los casos resistentes o muy recidivantes están indicados los antifúngicos orales como la terbinafina 250 mg/d o el itraconazol 200 mg/d durante 6-8 semanas.

2.7.3. Tiña capitis

Siempre deben administrarse antifúngicos orales (la infección afecta el bulbo piloso donde no alcanzan las pomadas). Disponemos de 3 fármacos, 2 triazoles: el itraconazol y el fluconazol, y una alilamina, la terbinafina (Hill RC, 2024). Estos fármacos tienen como diana la vía biosintética del ergosterol un componente esencial de la membrana fúngica.

Los triazoles, son antifúngicos de amplio espectro que actúan inhibiendo las enzimas del citocromo P450, lo que puede comportar interacciones farmacológicas y efectos secundarios. Bloquean la 14α-dimetilasa fúngica, con lo que inhiben la síntesis del ergosterol necesario para la formación de la membrana celular. Los nuevos triazoles (itraconazol y fluconazol) parecen ser más específicos para el citocromo P450 del hongo que para el humano, por lo que tienen menos efectos secundarios que el cetoconazol, prácticamente en desuso por su mayor hepatotoxicidad. Ambos pueden interaccionar con algunas benzodiazepinas. El itraconazol es un triazol lipofílico con amplia distribución tisular que se usa también en el tratamiento de las histoplasmosis y las blastomicosis. Los efectos secundarios son raros e incluyen hipopotasemia, edema y daño hepático. El fluconazol se usa en el tratamiento de las candidiasis orofaríngeas y las criptococosis, y recientemente se ha empezado a utilizar en las dermatofitosis de la piel y de las uñas.

En la tiña capitis (TC) el itraconazol se administra a una dosis de 3-5 mg/kg/día en solución, en una sola toma diaria durante 4-6 semanas. Alternativamente se puede tomar una semana seguida, descansar 3 semanas y luego dos pulsos más de una semana separados 3 semanas. Los niños de más de 30 kg se pueden tratar con itraconazol en cápsulas de 100 mg/día durante 4-6 semanas. En los niños el fluconazol se recomienda a unas dosis de 3-6 mg/kg/día durante 6-8 semanas.

La Terbinafina es una alilamina fungicida que inhibe la epoxidasa de escualeno en la síntesis del ergosterol. Es el tratamiento de primera línea para la TC por Trichophyton spp. En niños que pesan 10-20 kg, las dosis debe ser de 62.5 mg/día; si pesan 20-40 mg, de 125 mg/día; y la dosis para los de más de 40 kg de peso son de 250 mg/día, como el adulto, durante 2-4 semanas. La terbinafina es muy efectiva para la tiña tonsurante pero es menos efectiva si está causada por hongos zoofílicos como el M. canis. No actúa en la vía del citocromo P450, por lo que apenas interacciona con otros fármacos. No es efectiva frente a mohos ni levaduras y por tanto no es útil en el tratamiento oral de las candidiasis ni de la pitiriasis versicolor ni en las onicomicosis por hongos no dermatofitos (por mohos o levaduras). Sus efectos secundarios son raros e incluyen disfunción eréctil, síndrome de Stevens-Johnson, pérdida del gusto y hepatitis. Tiene actividad fungicida, por lo que es muy eficaz contra los dermatofitos.

Sin embargo, cuando la TC está causada por Microsporum spp, la griseofulvina, un fármaco fungistático que inhibe el ensamblaje de microtúbulos, sería el fármaco de primera elección. El querión requiere un reconocimiento y tratamiento rápidos (Jung ES, 2023).

Tratamiento de la tiña capitis

*La griseofulvina hace años que no se comercializa en España, pero está disponible para su importación en comprimidos de 250 mg.

2.7.3.1. Profilaxis de la tiña capitis

Ninguno de los fármacos mencionados consigue erradicar por completo la colonización del huésped por dermatofitos patógenos, lo que puede contribuir a la reinfección y la prevalencia de portadores infecciosos pero asintomático. Por otro lado, los dermatofitos causantes de TC están presentes en muchos fómites, incluidos peines y cepillos para el cabello, almohadas y ropa de cama (John AM, 2018). La existencia de portadores asintomáticos parece tener una influencia en el establecimiento de reservorios persistentes que pueden causar epidemias. Por lo tanto, varias pautas internacionales recomiendan la detección y el tratamiento profiláctico de los contactos cercanos de pacientes con TC. Los tratamientos involucrados pueden ser costosos y, además, no están exentos de efectos secundarios y algunos no están aprobados para su uso en niños. En conclusión, dado que los estudios no aportan una evidencia clara, considerando los posibles EA de los antifúngicos orales, es preferible el uso de agentes tópicos como champús antifúngicos de sulfuro de selenio o cetoconazol, que han demostrado efectos significativos en la erradicación micológica de las conidias fúngicas, aunque se debe hacer un seguimiento de la adherencia al tratamiento por parte de los contactos asintomáticos. También pueden ser beneficiosas las medidas higiénicas profilácticas (Aharaz A, 2021).

2.7.4. Onicomicosis

2.7.4.1. Tratamiento tópico

En general, se puede considerar la monoterapia tópica como una opción para la onicomicosis leve a moderada, sobre todo cuando los agentes antimicóticos orales están contraindicados o no se toleran. Las terapias antimicóticas tópicas son menos efectivas que las terapias orales, debido a la mala penetración en la uña. No atraviesan por completo la lámina ungueal y apenas alcanzan el lecho ungueal donde en muchas ocasiones existe hiperqueratosis de origen fúngico (Leung AKC, 2020; Gupta AK, 2020). A la poca respuesta terapéutica se suma la falta de respuesta inmune adaptativa en una región con “privilegio inmune” como la uña.

Se dispone principalmente de dos fármacos tópicos, el ciclopirox al 8% y la amorolfina. Estarían indicados en caso de afectación de menos de un 10% distal de las uñas. Su efectividad aumenta si se administran en las fases precoces. Con el fin de aumentar su penetración se dispensan en forma de lacas adherentes. Deben aplicarse sobre una uña previamente humedecida y raspada con una lima con el fin de hacerla “porosa”. Se aplican de 1 a 3 veces en semana durante 6 meses en onicomicosis de las manos y 12 meses en onicomicosis de los pies.

Recientemente se ha comercializado en otros países el efinaconazol al 10% (Noguchi H, 2018) que parece ser algo más efectivo, pero resulta más caro.

Según dos estudios de la biblioteca Cochrane sobre la efectividad de los diferentes tratamientos tópicos (460 participantes), en comparación con el vehículo, la laca de ciclopirox al 8% puede ser más eficaz para lograr la curación completa (RR 9,29) y la curación micológica (RR 3,15) que el placebo. La solución de efinaconazol al 10% (todavía no comercializada en España) es más eficaz que el vehículo para lograr la curación completa (RR 3,54) y la curación clínica (RR 3,07) (ambas con evidencia de alta calidad) y la curación micológica (RR 2,31). El Tavaborol al 5% es probablemente más eficaz que placebo en alcanzar la curación completa (RR 7,40) y la curación micológica (RR 3,40). En cuanto a los EA fueron leves y se limitaron a dermatitis en el lugar de la aplicación. Parece que no hay apenas diferencia en la curación micológica a las 52 semanas entre los 3 fármacos (RR 1,04) según 2 estudios con 85 participantes y una evidencia de baja calidad (Foley K, 2020).

De un 20 a un 30% de las onicomicosis recidivan. Esto se ve favorecido porque muchas de las uñas con onicomicosis han recibido previamente múltiples traumatismos, con lo que han perdido su integridad y por tanto son fáciles de invadir, además de la ausencia de respuesta inmune adaptativa en la uña, de las comorbilidades del paciente y de la existencia de formas de resistencia que pueden quedar acantonadas formando biofilms en los pies, las uñas, los calcetines o los zapatos (Iwanaga T, 2017). Para reducir la alta tasa de recurrencias se recomienda que, una vez curados, los pacientes desinfecten sus zapatos y calcetines. Parece que ayudan la aplicación profiláctica de fármacos tópicos y evitar caminar descalzo en lugares públicos como gimnasios y duchas (Gupta AK, 2018).

2.7.4.2. Tratamiento sistémico

Los antimicóticos orales tienen tasas de curación más elevadas y períodos de tratamiento más cortos que los tratamientos tópicos, pero pueden tener más efectos adversos (EA) como hepatotoxicidad e interacciones farmacológicas. Los más utilizados son la terbinafina, el itraconazol y el fluconazol. Se están evaluando nuevos antimicóticos orales como el fosravuconazol (Gupta AK, 2020).

Los 2 únicos fármacos autorizados hasta ahora por la FDA para el tratamiento de las onicomicosis son la terbinafina y el itraconazol (Maskan Bermudez N, 2023), pero debido a su mayor tasa de curaciones y al menor número de interacciones medicamentosas se escoge en primer lugar la terbinafina (Kreijkamp-Kaspers S, 2017; Lipner SR, 2018).

En un estudio sistemático que incluyó los ensayos controlados y aleatorizados (ECA) que comparaban el tratamiento antimicótico oral contra placebo se incluyeron un total de 48 estudios que involucraron a 10.200 pacientes. Se encontró evidencia de alta calidad de que la terbinafina es más efectiva que el placebo para lograr la curación clínica (RR 6,00) y la curación micológica (RR 4,53). Como EA destacaron algunos casos de síntomas gastrointestinales, infecciones y dolor de cabeza, sin diferencias con placebo (RR 1,13). Hubo evidencia de alta calidad de que los azoles fueron más efectivos que el placebo para lograr la cura clínica (RR 22,18) y la cura micológica (RR 5,86), pero hubo más EA en el grupo que recibieron azoles (cefalea, síntomas similares a los de la gripe y náuseas) que en el grupo placebo, aunque la diferencia probablemente no fue significativa (RR 1,04). El estudio concluyó que había evidencia de calidad moderada de que la terbinafina era más efectiva que los azoles para lograr la curación clínica (RR 0,82) y la curación micológica (RR 0,77) sin que hubiera diferencias en cuanto al riesgo de EA (RR 1,00) entre los dos grupos ni en la tasa de recurrencias (RR 1,11) (Kreijkamp-Kaspers S, 2017).

La terbinafina en las onicomicosis se administra a una dosis de 250 mg/día durante 12 semanas para las uñas de las manos y 16 semanas para las uñas de los pies, con lo que se consigue una tasa de curaciones de un 79% y 70% respectivamente. También puede administrarse de en forma de pulsos (fuera de guía), mediante 2 ciclos de 250 mg/día durante 4 semanas, separadas por 4 semanas de descanso, obteniéndose tasas de curación similares a las de las dosis continuas (Gupta AK, 2013). En un estudio comparativo, la eficacia del tratamiento continuo fue significativamente superior (76,67%) en comparación con el tratamiento en pulsos (26,67%), concluyendo que la tasa de curación clínica de un régimen de dosis continua de terbinafina es más eficaz para la onicomicosis de las uñas de los pies (Saleem MA, 2023).

Una ventaja para el itraconazol es que es igualmente eficaz contra los dermatofitos, las candidiasis y los mohos (Korting HC, 2009). Se administra a una dosis de 200 mg/día durante 12 semanas para las uñas de los pies o bien 2 ciclos de tratamiento en pulsos de 200 mg/12 horas durante 1 semana separados por 3 semanas de descanso para las onicomicosis de las manos obteniéndose unas tasas de curación del 61% y 47% respectivamente.

En pacientes de edad avanzada, en los casos en los que predomina la hiperqueratosis subungueal, o cuando la superficie de uña afectada es mayor del 50% la tasa de respuestas es más baja. En estos casos se puede administrar una dosis de refuerzo de 4 semanas de terbinafina o itraconazol a los 6-9 meses de tratamiento (Gupta AK, 2001).

Tratamiento de las onicomicosis

        En caso de uñas muy distróficas o con abundante hiperqueratosis subungueal, puede ser necesario realizar una ablación química (con urea y ácido salicílico al 22.5% en vaselina aplicada diariamente en cura oclusiva durante 4 o 5 días) o quirúrgica de las uñas infectadas, con el fin de reducir la carga de la infección y facilitar el tratamiento tópico complementario. De todos modos, debe comentarse con el paciente que algunos casos de onicomicosis severa, inmunosupresión o traumatismo previo severo de la matriz o del lecho ungueal la curación no es posible.

En un estudio en el que se incluyeron 26 ensayos controlados y aleatorizados (8136 pacientes) se objetivó que las probabilidades de curación micológica con terbinafina 250 mg continua o itraconazol 200 mg continuo eran significativamente mayores que los tratamientos tópicos. Sin embargo, el tratamiento con fluconazol oral, los regímenes de pulsos de terbinafina y de itraconazol y los tratamientos tópicos no difirieron significativamente en las probabilidades de lograr la curación micológica. Tampoco hubo diferencias significativas entre las OR de los EA que ocurrieron con los tratamientos orales y los tópicos. Los tratamientos tópicos tradicionalmente tienen tasas de éxito más bajas que los tratamientos orales en dosis continuas. Los tratamientos orales tienen la ventaja de duraciones de tratamiento más cortas, pero también existe mayor riesgo de interacciones con otros fármacos (Gupta AK, 2020).

Se ha comprobado que el tratamiento con láser es menos eficaz que el tratamiento oral.

Como medidas preventivas sería conveniente lavar bien los pies (y dejarlos bien secos), lavar los calcetines en programa de agua caliente y aplicar polvos antifúngicos en los pies, los calcetines y los zapatos. Existen técnicas más modernas de desinfección como la luz UV y la aplicación de irradiación con ozono están que siendo evaluadas (Gupta AK, 2018).

2.7.4.3. Resistencias a los antifúngicos orales

El uso indiscriminado de antifúngicos de amplio espectro para el tratamiento en agricultura y ganadería y el incremento en el uso de terapias inmunosupresoras de larga duración podría predisponer a un mayor riesgo de infecciones fúngicas crónicas, lo que facilitaría la aparición cepas resistentes, especialmente por Trichophyton spp. Se han descrito casos de dermatofitosis por T. mentagrophytes genotipo VIII (dermatofito zoofílico) con mutaciones puntuales en el gen de la escualeno epoxidasa (SQLE) (sustituciones de aminoácidos Leu393Phe, Leu393Ser, Phe397Leu y His440Tyr) que le hace resistente frente a terbinafina y a otros fármacos como el itraconazol, el voriconazol y el fluconazol (Fattahi A, 2021).

En la India, donde las dermatofitosis son muy prevalentes, se ha producido un cambio epidemiológico. En un estudio sobre 1038 artículos de investigación que incluían 161.245 casos publicados entre 1939 y 2021 se comprobó hasta 2015 T. rubrum había sido el dermatofito más prevalente, pero a partir de entonces hubo un cambio repentino hacia el complejo T. mentagrophytes/T. interdigitale que desde entonces es el que predomina. Se observó, asimismo, que entre el 30% y el 60% de los casos de tiña por Trichophyton mentagrophytes/Trichophyton interdigitale y Trichophyton rubrum son resistentes a la terbinafina (Kumar P, 2023). T. indotineae, una especie antropofílica de la familia T. mentagrophytes/T. interdigitale, ha producido una importante epidemia en la India en los últimos 20 años. Es altamente resistente a la terbinafina y es portadora de una mutación sin sentido (Phe397Leu) en el gen SQLE. También se han observado infecciones recalcitrantes por hongos no dermatofitos como Candida spp. y Aspergillus fumigatus con alta tasa de fracaso de la terapia antimicótica, por lo que se recomienda realizar pruebas de sensibilidad a los antimicóticos, en particular cuando existe una infección fúngica diseminada (Gunaydin SD, 2020).

Se han estudiado en concreto 3 de estos hongos emergentes que son resistentes a los antimicóticos: Candida auris, impulsada por la transmisión global a través de la atención médica y posiblemente facilitada por el cambio climático; Aspergillus fumigatus resistente a los azoles, impulsado por la selección facilitada por el uso de fungicidas azólicos en entornos agrícolas y de otro tipo; y T. indotineae que se cree que ha sido impulsado por abuso de cremas antimicóticas de venta libre, solas o combinadas con corticosteroides de elevada potencia (Lockhart SR, 2023). Desde su descripción en la primera década de este siglo, la epidemia india de dermatofitosis atípica generalizada y recalcitrante y resistente a la terbinafina se diseminó rápidamente por todo el sudeste asiático, incluidos los causados por una especie hipervirulenta y resistente de T. indotineae. Desde hace unos años este hongo se ha extendido a los EE.EE. y Europa. En un estudio realizado en los EE.UU., entre 2021 y 2022, se incluyeron 271 cultivos de dermatofitos. Se constató que el 18,6% de los aislamientos evaluados fueron resistentes a terbinafina (MIC ≥ 0,5 μg/mL), incluidos 21 aislamientos de T. rubrum y 21 de T. indotineae provenientes de varios estados de EE.UU. y dos provincias del Canadá. En contraste, la resistencia al itraconazol fue relativamente rara (Cañete-Gibas CF, 2023). También se han informado casos esporádicos en Europa. En un estudio del Grupo de trabajo de micología de la EADV se distribuyó un cuestionario estandarizado a dermatólogos representantes de 20 países europeos, entre los cuales en 17 países (85%) se habían observado resistencia a los antimicóticos clínica y/o micológicamente confirmada, dos países publicaron casos de resistencia a los antimicóticos y un país no tenía casos conocidos (Saunte DML, 2021). Sin embargo, las tasas más altas de resistencia se siguen detectando en la India (36% y 68% para terbinafina (CMI ≥ 4 mg/L) y fluconazol (CMI ≥ 16 mg/L), respectivamente) e involucran la propagación de un clado único relacionado con el complejo T. mentagrophytes/T. interdigitale (Mercer DK, 2024). En otro estudio sobre 195 pacientes, la prueba de susceptibilidad antifúngica de la especie Trichophyton (n = 127) se llevó a cabo con 12 agentes antifúngicos: fluconazol, voriconazol, itraconazol, ketoconazol, sertaconazol, clotrimazol, terbinafina, naftifina, amorolfina, ciclopirox olamina, griseofulvina y luliconazol. Se detectó la mutación T1189C del gen de la escualeno epoxidasa (que conduce al cambio de fenilalanina a leucina en la posición 397 de la enzima escualeno epoxidasa) en 4/15 aislamientos de T. interdigitale y 2/5 de T. rubrum que exhibían altas concentraciones mínimas inhibitorias para la terbinafina. (Rudramurthy SM, 2018).

Los mohos no dermatofitos que pueden colonizar e infectar las uñas dañadas son especialmente difíciles de tratar, no sólo debido a la resistencia, sino también a la escasa penetración del fármaco en la queratina dura. Las resistencias probablemente son debidas al uso indiscriminado de antimicóticos de amplio espectro en la agricultura y en la medicina y a la escasa adherencia a las medidas higiénicas (Koh XQ, 2023).