3.9. Tratamiento

La mayoría de antimicóticos ejercen su efecto fungicida alterando la permeabilidad de la membrana celular de los hongos. Su mecanismo de acción también puede modificar el metabolismo del ARN o del ADN o una acumulación intracelular de peróxido tóxico para la célula fúngica.

Los antimicóticos tópicos son efectivos para el tratamiento de la infección cutáneo-mucosa por C. albicans. Entre ellos la nistatina y la anfotericina son polienos que son activos contra las Cándidas. También se incluyen los imidazólicos en crema (clotrimazol, miconazol, econazol, bifonazol, cetoconazol o tioconazol), los derivados de la alilamina (terbinafina, amorolfina) o derivados de la piridona como el ciclopirox, sin que existan grandes diferencias en cuanto a su eficacia (El-Gohary M, 2014). Afectan la fluidez de las membranas celulares y las funciones de transporte. El antifúngico tópico se aplica dos veces al día durante 3-4 semanas o bien una semana más después de la curación clínica.

En las fase exudativas de las candidiasis, con lesiones vesículopustulosas y en las candidiasis de los pliegues (intertrigo candidiásico, principalmente en obesos) aplicaremos fomentos astringentes (compresas humedecidas con suero fisiológico, permanganato potásico al 1/10000, agua de Burow) durante 10-15 minutos antes de la crema para secar la zona.

Las candidiasis muy extensas, las recalcitrantes y las formas invasivas de cándida requieren como norma del uso de antimicóticos sistémicos, aunque existe una cierta preocupación por el aumento de las resistencias. Cada vez hay más publicaciones sobre cepas de Cándida resistentes a los azoles y las equinocandinas, lo que resulta especialmente preocupante en el manejo de la CI. Uno de los retos a nivel hospitalario es el incremento de C. auris, una cepa de Cándida resistente a la mayoría de antimicóticos sistémicos. Probablemente se ha desarrollado debido a la utilización del fluconazol como régimen preventivo en pacientes gravemente inmunodeprimidos.

Los azoles sistémicos tienen un amplio espectro de actividad. En este grupo se incluyen el cetoconazol, el itraconazol y el fluconazol, aunque el cetaconazol está en desuso por su hepatotoxicidad. Su mecanismo de acción consiste en bloquear la síntesis del ergosterol, el principal esterol de la membrana celular de los hongos. Dicho bloqueo altera la permeabilidad de membrana y la actividad de las enzimas asociadas a la misma, lo que inhibe la formación de hifas, que es la forma invasiva de las cándidas. Se considera que la efectividad de los diferentes azoles es similar. Hay pequeñas diferencias en su mecanismo de acción y en la duración de los tratamientos. Sus propiedades se expusieron anteriormente al hablar de las tiñas.

3.9.1. Intertrigo

Las bases del tratamiento del intertrigo consisten en corregir los posibles factores desencadenantes (reducir peso con dieta y ejercicio seguido de un tratamiento endocrinológico) y aplicar fomentos con suero fisiológico, permanganato potásico o agua de Burow para secar las lesiones, antes de aplicar un imidazólico tópico en polvo o en crema, dos o tres veces al día durante 2-3 semanas.

En los casos muy recalcitrantes o extensos se recomienda administrar itraconazol oral 100 mg/día durante 2 semanas (Metin A, 2018) para reducir la colonización intestinal.

El tratamiento está dirigido a mantener la piel seca, con la adición de polvo tópico de nistatina, clotrimazol o miconazol dos veces al día. Los pacientes con infección extensa pueden requerir la adición de fluconazol (100 mg VO una vez al día durante 1-2 semanas) o itraconazol (100 mg VO una vez al día durante 1-2 semanas).

3.9.1.1. Dermatitis del pañal por cándida

Como medidas generales se recomienda reducir el tiempo de contacto de la piel con el pañal y cambiarlo con frecuencia, ya que está expuesta a condiciones de calor y humedad que pueden ser irritantes. El secado de la piel al aire y el uso generoso de polvos para bebés sin talco y con pasta de óxido de zinc son medidas preventivas adecuadas. Para el tratamiento tópico de la dermatitis del pañal por cándida, la nistatina, la anfotericina B, el miconazol y el clotrimazol son eficaces y casi equivalentes en eficacia. En el caso de las formas más graves de dermatitis del pañal, es necesario controlar los factores causales subyacentes, especialmente la diarrea.

3.9.1.2. Erosio interdigitalis blatomicética

Son muy importantes las medidas preventivas: reducir el contacto con agua y detergentes, utilizar guantes de algodón y otros de goma para realizar todo tipo de trabajos húmedos y tratar la diabetes si la hay.

Empezaremos con azoles tópicos (bifonazol, cetoconazol, miconazol, clotrimazol), aplicándolos 2 veces al día durante 1 mes.

3.9.2. Paroniquia o y perionixis candidiásica

Se han de reducir los agentes provocadores como el lavado frecuente de manos, realizar las tareas húmedas en el hogar o llevar constantemente guantes de goma además de controlar la diabetes. Se puede intentar aplicar un imidazólico en crema 2 veces al durante 6-8 semanas. Si no mejora podemos añadir la terapia oral con itraconazol, fluconazol durante 4 semanas. En caso de paroniquias crónicas y recurrentes, sobre todo cuando se acompañan de onicomicosis candidiásica se recomienda el tratamiento oral con itraconazol 200mg/día durante 2-3 meses (Gianni C, 2015).

3.9.3. Candidiasis orofaríngea

En bebés prematuros administraremos 0,5 ml (50.000 U) de Nistatina en cada lado de la boca cuatro veces al día. Si son de peso normal es de 1 ml (100.000 U) en cada lado de la boca cuatro veces al día.

En adultos recomendaremos Nistatina en suspensión oral 400-500 mil UI (4-5 ml de la solución de 100.000 UI/ml) cada 6-12 horas, durante 2-4 semanas, dejándola en el interior de la boca haciendo gárgaras unos 2-3 minutos y posteriormente tragarla o bien Nistatina en comprimidos 500.000 UI cada 6-12 horas, en combinación con la suspensión oral durante 2 semanas (el tratamiento combinado parece ser más efectivo) (Lyu X, 2016).

Alternativamente se puede administrar trociscos de clotrimazol (10 mg cinco veces al día) o bien Miconazol en gel oral al 2%, 1 cucharada sopera cada 6 horas durante 2 semanas, dejándolo en el interior de la boca haciendo gárgaras unos 2-3 minutos.

En la mayoría de los pacientes, la duración de la terapia antimicótica debe ser al menos el doble de la duración de los síntomas clínicos de la candidiasis. En casos más graves, se puede utilizar fluconazol (100 mg VO una vez al día durante 2 semanas).

En pacientes con alguna inmunodeficiencia o tratamiento inmunosupresor y para casos muy recidivantes o recalcitrantes estaría indicado el tratamiento oral con Fluconazol 50 mg/día o Itraconazol 200 mg/día durante 14 días (Pankhurst CL, 2013).

En casos de estomatitis por prótesis dental, una mejor higiene bucal con la retirada de la prótesis dental por la noche, un cepillado vigoroso para eliminar la placa y la desinfección (enjuagar y escupir) con gluconato de clorhexidina suelen constituir un tratamiento adecuado. Se puede utilizar una terapia tópica con trociscos de clotrimazol o nistatina para las lesiones que no responden a estas medidas. En casos más resistentes, puede resultar eficaz el fluconazol (100 mg VO una vez al día durante varias semanas), además de las medidas anteriores.

3.9.4. Candidiasis congénita

Las preparaciones tópicas suelen ser eficaces excepto si se trata de una candidiasis invasiva o diseminada, en cuyo caso se necesita medicación sistémica. Para la afectación oral es suficiente con la suspensión oral de nistatina que se debe administrar durante de 10 a 14 días o hasta 48-72 horas después de que se resuelvan los síntomas. La dosis para los neonatos prematuros es de 0,5 ml (50.000 UI) en cada lado de la boca cuatro veces al día; la dosis para los lactantes de peso normal es de 1 ml (100.000 U) en cada lado de la boca cuatro veces al día.

3.9.5. Candidiasis y VIH

El tratamiento inicial suele ser la nistatina o un azol, en especial en las fases iniciales de la infección con cifras de CD4 superiores a 300 cl/mm³. Para los casos refractarios se puede indicar un antimicótico oral como el fluconazol o el itraconazol 100 mg/d durante 2 semanas.

En pacientes con compromiso grave del sistema inmune suele recomendarse un tratamiento de mantenimiento intermitente con los mismos fármacos 2 o 3 veces a la semana. Se han de intentar evitar tratamientos muy prolongados por el riesgo de desarrollar resistencias.

Como medidas preventivas es importante evitar la humedad de la piel y, en lo posible, el uso de antibióticos de amplio espectro.

3.9.6. Vulvovaginitis candidiásica

(ver infecciones de transmisión sexual)

Se pueden aplicar óvulos intravaginales con imidazólicos tópicos, p.ej., Clotrimazol 100 mg 1 vez al día durante 5-7 días o 1 óvulo de 500 mg en monodosis. Si existe afectación de la vulva se debe añadir imidazólico en crema hasta la curación de la vulvitis.

La terapia oral con fluconazol (150 mg) o itraconazol (600 mg) en monodosis también es eficaz y puede ser preferible para algunos pacientes. Los casos de vulvovaginitis candidiásica crónica requieren tratamientos con imidazólicos orales por tiempo más prolongado y, especialmente, corregir los factores favorecedores.

3.9.7. Balanitis por Cándida

(ver infecciones de transmisión sexual)

Los imidazólicos tópicos son curativos en la mayoría de ocasiones. Las parejas sexuales asintomáticas deben ser evaluadas y tratadas en caso de estar afectadas. Los casos persistentes o extensos deben ser evaluados para descartar patología asociada como diabetes o inmunosupresión.

3.9.8. Candidiasis sistémica

Se debe sospechar en los pacientes ingresados que empeoren sin causa una causa evidente, desarrollen fiebre de origen desconocido, o leucocitosis que se hayan sometido recientemente a una cirugía abdominal o sean portadores de un catéter venoso central o implantes biomédicos.

Siguiendo las recomendaciones de la IDSA (Pappas PG, 2016), administraremos una equinocandina e.v. como tratamiento de primera línea (caspofungin en dosis de carga de 70 mg seguidos de 50 mg/d; micafungin 100 mg/d; anidulafungin en una dosis de carga de 200 mg seguidos de 100 mg/d), en especial si no están gravemente enfermos o si se considera poco probable que tengan una especie de Candida resistente al fluconazol. Las equinocandinas, caspofungina, micafungina y anidulafungina, tienen una estructura lipopeptídica, son de origen semisintético y se obtienen en el laboratorio a partir de los hongos Glarea lozoyensis, Aspergillus nidulans y Coleophoma empetri respectivamente.

Alternativamente, podemos recomendar Fluconazol, e.v. u oral, en una dosis de carga de 800 mg (12 mg/kg) seguido por 400 mg/d (6 mg/kg/d) en aquellos casos que no estén críticamente enfermos o que se considere poco probable que sean resistentes a fluconazol.

           En pacientes con candidemia portadores de catéteres e.v. se debe intentar retirar el catéter lo antes posible, lo mismo que otros dispositivos intravasculares ya que pueden ser la fuente de la infección.