5.2. Eritema nodoso

El eritema nodoso es la forma más frecuente de paniculitis (5-25 casos por 100.000 habitantes año) y se caracteriza por la aparición aguda de nódulos dolorosos, eritematosos y calientes, localizados principalmente en la cara anterior de las piernas, a nivel pretibial. Los nódulos suelen ser de color rojo brillante al inicio, evolucionando a tonos violáceos y finalmente amarillentos o verdosos, simulando un hematoma profundo. No presentan ulceración y curan sin dejar atrofia ni cicatriz. Histológicamente, corresponde a una paniculitis septal sin vasculitis, con infiltrado inflamatorio que varía según la evolución de la lesión. El proceso es una reacción cutánea de hipersensibilidad a múltiples estímulos antigénicos, y puede estar asociado a infecciones (especialmente estreptocócicas y tuberculosis), enfermedades sistémicas (como sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad de Behçet), fármacos, embarazo y, en menor medida, neoplasias. En aproximadamente un tercio de los casos, la causa es idiopática (Pérez-Garza DM, 2021).

Afecta predominantemente a mujeres jóvenes (relación mujer:hombre aproximadamente 5:1) y tiene una edad media de presentación entre los 30 y 40 años. La causa más frecuente identificable es la infección por estreptococo (hasta 28% de los casos), seguida de sarcoidosis (11–28%), y en menor proporción enfermedades inflamatorias intestinales, fármacos (especialmente anticonceptivos), embarazo y otras infecciones (Chlamydia, Mycoplasma, Yersinia, hepatitis B, tuberculosis). Sin embargo, entre en un 35% y un 55% de los casos no se identifica una causa subyacente y se consideran idiopáticos (Papagrigoraki A, 2010).

El tiempo de latencia entre el desencadenante y la aparición de las lesiones suele ser de 1 a 3 semanas. Los síntomas sistémicos pueden incluir fiebre, malestar general, artralgias y, ocasionalmente, síntomas respiratorios o digestivos según la patología asociada. La duración típica de las lesiones es de 3 a 6 semanas, con resolución espontánea en la mayoría de los casos, aunque pueden presentarse recurrencias, especialmente en formas idiopáticas (Pérez-Garza DM, 2021).

El diagnóstico del eritema nodoso es principalmente clínico y la biopsia cutánea profunda, hasta la grasa subcutánea, no es necesaria en la mayoría de los casos con presentación clínica típica, pero debe considerarse en casos atípicos o dudosos para confirmar el diagnóstico y descartar otras entidades (Pérez-Garza DM, 2021).

Eritema nodoso L52; nódulos eritematosos, dolorosos, subcutáneos localizados prominantemente en región pretibial

Eritema nodoso L52; nódulos eritematosos, dolorosos, subcutáneos localizados en región pretibial

Eritema nodoso L52; placas formadas por confluencia de nódulos eritematosos, dolorosos, subcutáneos localizados en región pretibial

Nódulo de eritema nodoso en la rodilla L52. La profundidad de los nódulos se aprecia mediante la palpación haciendo pinza entre los dedos

Eritema nodoso L52, nódulos eritematosos, dolorosos, subcutáneos, localizados en región pretibial

Eritema nodoso L52. Detalle de la imagen anterior. En ocasiones las placas tienen un aspecto contusiforme

Eritema nodoso L52; placas formadas por confluencia de nódulos eritematosos, dolorosos, subcutáneos, localizados en región pretibial

El tratamiento del eritema nodoso se basa en dos principios fundamentales: tratar la causa subyacente (si se identifica) y proporcionar manejo sintomático para las lesiones cutáneas. El manejo inicial consiste en medidas de soporte como reposo en cama con elevación de las extremidades inferiores, ya que la mayoría de los casos son autolimitados. Para el control del dolor y la inflamación, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como ácido acetil salicílico 500 mg/8h, indometacina 100-150 mg/24h o naproxeno 500-1000 mg/24h, suelen ser útiles. Si los síntomas son persistentes o severos, se pueden considerar otras opciones farmacológicas. El yoduro de potasio ha mostrado eficacia en algunos casos (yoduro potásico en solución saturada, 2-10 gotas/8h, o en comprimidos, 300 mg/8h) (Sehrawat M, 2018), produciendo una mejora sintomática en menos de 2 semanas, aunque actualmente su uso es poco frecuente. La colchicina y la hidroxicloroquina pueden emplearse en casos refractarios o asociados a enfermedades sistémicas. Los corticosteroides sistémicos solo deben considerarse si se ha descartado una infección subyacente, ya que pueden exacerbar procesos infecciosos. Otros fármacos como la dapsona y, en casos seleccionados, inhibidores de TNF-α pueden ser útiles en pacientes con enfermedades autoinmunes asociadas (Requena L, 2007; Golisch KB, 2017; Leung AKC, 2018;).