1.2. Angioedema

El angioedema es una entidad clínica caracterizada por una hinchazón localizada, transitoria y no inflamatoria de los tejidos profundos de la piel y/o las mucosas, resultado de un aumento temporal de la permeabilidad vascular que permite la extravasación de líquido desde el espacio intravascular al intersticial. Se focaliza principalmente en los labios o los párpados, de forma ligeramente asimétrica, o de los tejidos blandos de las manos o los antebrazos. También puede afectar a la zona escrotal y comprometer la cavidad oral y la laringe (lo que puede comprometer la vida del paciente) o la cavidad abdominal (simulando un abdomen agudo) (Depetri F 2018).

El angioedema se divide principalmente en dos grupos según el mediador implicado: angioedema mediado por histamina y angioedema mediado por bradicinina. El angioedema mediado por histamina es causado por la degranulación de mastocitos, liberando histamina y otras citocinas como triptasa, IL-4, IL-5, y TNF-α. Suele asociarse a urticaria, prurito y responde a antihistamínicos, corticosteroides y adrenalina. Es típico de reacciones alérgicas, anafilaxia y angioedema idiopático histaminérgico (Maurer M 2021). El angioedema mediado por bradicinina se produce por aumento de bradicinina, un potente vasodilatador, sin participación relevante de histamina. Además de la mediación de la bradicinina, se han identificado alteraciones en la vía del complemento y factores como IL-17, así como activación de granulocitos. No se asocia a urticaria ni prurito y no responde a antihistamínicos ni corticosteroides (Maurer M 2021). Dentro del es último grupo se pueden distinguir varias entidades. El angioedema hereditario por deficiencia de C1-inhibidor se hereda de forma autosómico dominante y tiene una incidencia de 1/50.000. Se subdivide a su vez en tipo I (deficiencia cuantitativa) y tipo II (deficiencia funcional). Está causado por mutaciones en el gen SERPING1 y se caracteriza por episodios recurrentes de edema sin urticaria, que no responden a antihistamínicos ni corticosteroides. El angioedema hereditario con C1-inhibidor normal incluye variantes con mutaciones en el factor XII, angiopoyetina-1, plasminógeno, o kininógeno-1, así como casos de origen genético desconocido (Busse PJ 2020).

También existe un angioedema adquirido por deficiencia del inhibidor de C1 se asocia a enfermedades linfoproliferativas o autoinmunes, donde hay consumo o inactivación de C1-inhibidor por autoanticuerpos, resultando en exceso de bradicinina, y un angioedema inducido por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), que está causado por este tipo de fármacos (y en menor medida, inhibidores de neprilisina y DPP-IV) que reducen la degradación de bradicinina, provocando edema, típicamente en la cara, lengua y vía aérea superior (Busse PJ 2020).

Angioedema T78.3; edema evanescente de párpados de varias horas de evolución. Puede asociarse a urticaria o ser aislado

Angioedema T78.3; edema evanescente de párpados de varias horas de evolución. Puede asociarse a urticaria o ser aislado

Tratamiento del angioedema

El tratamiento del angioedema histaminérgico tiene como objetivo la inhibición de la liberación y acción de la histamina, y sigue una escala terapéutica escalonada según la gravedad clínica. Evitar el desencadenante si es identificable, es fundamental en todos los casos. Los antihistamínicos H1 de segunda generación son el tratamiento de primera línea, preferidos por su menor perfil sedante y mejor tolerabilidad. Se pueden recomendar a dosis superiores a las estándar en casos refractarios. Los corticosteroides sistémicos pueden añadirse en casos moderados o graves, especialmente si hay compromiso de mucosas o síntomas persistentes. La adrenalina intramuscular está indicada en situaciones de compromiso vital, como angioedema con obstrucción de vía aérea o anafilaxia (Szymanski K 2024).

El tratamiento del angioedema bradicininérgico depende del subtipo. Todos estos subtipos comparten la característica de ser resistentes a antihistamínicos, corticosteroides y adrenalina, por lo que requieren terapias dirigidas al eje de la bradicinina. El tratamiento debe diferenciar entre manejo de ataque agudo y profilaxis. Para el ataque agudo se pueden usar Concentrado de C1-inhibidor plasmático, C1-inhibidor recombinante o icatibant (antagonista del receptor B2 de bradicinina). Para la profilaxis se usa C1-inhibidor plasmático o lanadelumab (anticuerpo monoclonal anti-kalikreína) (Busse PJ 2020).